“今年的醫(yī)保清算資金比往年提前兩個多月到賬！”某三級醫(yī)院總會計師在會上激動地宣布了這一消息。一位科主任感慨道“DIP改革和清算提質(zhì)增效為我們臨床價值醫(yī)療改革注入強心劑”。廈門是國家醫(yī)保基金清算提質(zhì)增效試點城市，聚焦數(shù)據(jù)提質(zhì)、流程優(yōu)化、清算增效，破除難點、精準(zhǔn)發(fā)力，2026年2月底完成2025年度清算工作，較上年度提前超60天，涉及1389家定點藥店和466家定點醫(yī)療機構(gòu)，全年撥付醫(yī)保資金110余億元，在全國醫(yī)保基金清算提質(zhì)增效中跑出“廈門速度”。

推動信息協(xié)同共享

夯實底層數(shù)據(jù)基礎(chǔ)

數(shù)據(jù)質(zhì)量是清算提速和精細(xì)化支付的關(guān)鍵點。廈門醫(yī)保通過業(yè)務(wù)部門間信息高效聯(lián)動，夯實底層數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，以數(shù)智化充分賦能清算工作。一是推進數(shù)據(jù)全流程應(yīng)用。實現(xiàn)“審核-考核-結(jié)算”業(yè)務(wù)聯(lián)動，確保全流程數(shù)據(jù)一致、結(jié)果協(xié)同，形成了清算工作合力。二是構(gòu)建數(shù)據(jù)貫通清算模式。結(jié)合本地結(jié)算清算實際，完善功能設(shè)置，理順數(shù)據(jù)流轉(zhuǎn)、計算校驗、精準(zhǔn)核算，確保從日撥付到年清算全周期無縫銜接。三是實現(xiàn)業(yè)財銀一體化撥付。打通醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療機構(gòu)等業(yè)務(wù)關(guān)聯(lián)的閉環(huán)管理鏈條，推動醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)和基金財務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)一體化銜接，以業(yè)財銀數(shù)據(jù)無縫銜接，確保結(jié)算清算及時、準(zhǔn)確、安全。

多環(huán)節(jié)高效串聯(lián)

把握日常關(guān)鍵節(jié)點

錨定“提質(zhì)、提速、提效”目標(biāo)精準(zhǔn)發(fā)力，針對清算關(guān)鍵環(huán)節(jié)建立標(biāo)準(zhǔn)化經(jīng)辦流程，化繁為簡，逐步縮短“日、月、季”清算周期，在日常工作中分步推進清算任務(wù)，減輕年度清算壓力。醫(yī)療機構(gòu)對費用和結(jié)算清單“日對日申”，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)“日審日撥”，以最小周期鞏固清算數(shù)據(jù)基礎(chǔ)；按月度形成病種入組及點值、支付系數(shù)等要素，結(jié)合直接結(jié)算進行撥付；并將年度考核拆分為月度，推動線上、線下相結(jié)合考評模式；按季度推進病種審核及特例單議，結(jié)果納入季度清算進行分值校準(zhǔn)；同時，定期向醫(yī)療機構(gòu)公開過程數(shù)據(jù)、考核清算結(jié)果，穩(wěn)定機構(gòu)預(yù)期，促進三醫(yī)共享共治，減輕清算壓力。年底開展清算、落實“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”，實現(xiàn)清算大提速大增效。

多板塊并聯(lián)推進

聚力壓縮清算鏈條

壓實清算各環(huán)節(jié)主體責(zé)任，通過部門協(xié)同和板塊并聯(lián)實現(xiàn)清算大提速。一是多部門協(xié)同推進。制定清算實施方案，明確責(zé)任分工，倒排工期“掛圖作戰(zhàn)”，審核、考核、結(jié)算等多業(yè)務(wù)部門協(xié)同攻堅克難，確保清算工作有序穩(wěn)步推進。二是多場景同步推進。將區(qū)域清算細(xì)化為板塊清算，將全市清算分為住院、二三級門診、一級及未定級門診、養(yǎng)老機構(gòu)、村衛(wèi)生所、家庭病床、零售藥店等8大板塊，分別實行按DIP、項目分值結(jié)合病種分值、醫(yī)師服務(wù)能力分值按床日、按人頭等模式并行開展清算，實現(xiàn)清算效率大提升。通過醫(yī)保基金支付“快給錢”，為推進醫(yī)藥機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展“快賦能”，形成“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展治理新格局。

原標(biāo)題：提質(zhì)增效，賦能發(fā)展——2025年度結(jié)算清算跑出廈門醫(yī)保加速度

來源 | 國家醫(yī)保局

編輯 | 劉瑩 張鐘文 陳嘉蕾

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