最新2026版的SSC（拯救膿毒血癥運(yùn)動(dòng)）指南，時(shí)隔5年后又一次更新了。他由美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）與歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（ESICM）聯(lián)合制定，全文發(fā)表于Critical Care Medicine雜志54卷第4期。指南共形成129項(xiàng)推薦意見(jiàn)，覆蓋篩查與早期管理、感染控制、血流動(dòng)力學(xué)、呼吸支持、輔助治療、醫(yī)療目標(biāo)、照護(hù)過(guò)渡、長(zhǎng)期預(yù)后八大領(lǐng)域。

指南強(qiáng)調(diào)：膿毒癥是感染導(dǎo)致的危及生命的急性器官功能障礙，全球每年約4900萬(wàn)例發(fā)病、1300萬(wàn)例死亡，幸存者常遺留長(zhǎng)期軀體、認(rèn)知與心理障礙。早期識(shí)別、立即復(fù)蘇、快速抗感染、源頭控制是改善預(yù)后的核心。 通讀了全文，前面部分的更新意見(jiàn)可以說(shuō)起到了提綱挈領(lǐng)的作用，網(wǎng)上也有很多重癥醫(yī)學(xué)公眾號(hào)對(duì)指南進(jìn)行翻譯和解讀。 作為麻醉醫(yī)師，可能需要關(guān)注的是其中的篩查管理和血流動(dòng)力學(xué)治療上面。全文可以去CCM官網(wǎng)下載。

篩查與早期管理（共16項(xiàng)）1. 質(zhì)量改進(jìn)體系

? 強(qiáng)推薦：醫(yī)院應(yīng)建立膿毒癥質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，包括高?；颊吆Y查、標(biāo)準(zhǔn)化操作流程、質(zhì)量改進(jìn)策略（中等證據(jù)）。理由：系統(tǒng)管理可縮短抗生素使用時(shí)間、降低90天死亡率，提升指南依從性。

? 條件推薦：建議實(shí)施“膿毒癥急救（code sepsis）”多學(xué)科快速響應(yīng)流程（低證據(jù)）。理由：多學(xué)科協(xié)同可加速診療，適合各級(jí)醫(yī)院依托現(xiàn)有急救團(tuán)隊(duì)實(shí)施。

2. 膿毒癥篩查

? 條件推薦：院前（救護(hù)車(chē)/轉(zhuǎn)運(yùn)）建議使用標(biāo)準(zhǔn)化膿毒癥篩查工具（極低證據(jù)）

理由：約半數(shù)患者經(jīng)院前轉(zhuǎn)運(yùn)，早期識(shí)別可縮短救治時(shí)間。

? 強(qiáng)推薦：院內(nèi)優(yōu)先使用NEWS、NEWS2、MEWS、SIRS篩查，不推薦單用qSOFA（中等證據(jù)）。理由：qSOFA敏感性差，易漏診；早期預(yù)警評(píng)分更適合膿毒癥篩查。

? 良好實(shí)踐聲明：膿毒癥為臨床診斷，不可用單一生物標(biāo)志物確診或排除。理由：標(biāo)志物僅作風(fēng)險(xiǎn)分層，不能替代臨床綜合判斷。

3. 初始監(jiān)測(cè)與復(fù)蘇

? 強(qiáng)推薦：盡快留取血培養(yǎng)，優(yōu)先于抗菌藥物使用（低證據(jù)）。理由：提高病原菌檢出率，指導(dǎo)精準(zhǔn)抗感染與抗菌管理。

? 條件推薦：建議檢測(cè)血乳酸，以乳酸下降趨勢(shì)指導(dǎo)復(fù)蘇（低證據(jù)）

理由：乳酸反映組織灌注，動(dòng)態(tài)趨勢(shì)比單次數(shù)值更有價(jià)值。

? 良好實(shí)踐聲明：膿毒癥/感染性休克是醫(yī)療急癥，必須立即啟動(dòng)復(fù)蘇

理由：延遲救治顯著升高死亡率，時(shí)間敏感性等同于心梗、卒中。

? 條件推薦：3小時(shí)內(nèi)靜脈輸注晶體液≥30 mL/kg（低證據(jù)）

理由：早期足量液體復(fù)蘇可逆轉(zhuǎn)低灌注，降低死亡率。

? 強(qiáng)推薦：感染性休克初始MAP目標(biāo)65 mmHg（中等證據(jù)）

理由：更高目標(biāo)不改善生存，且增加房顫風(fēng)險(xiǎn)。

? 條件推薦：≥65歲感染性休克初始MAP 60–65 mmHg（低證據(jù)）

理由：老年患者更低血壓目標(biāo)可減少血管活性藥暴露，降低長(zhǎng)期死亡率。

? 條件推薦：可經(jīng)外周靜脈啟動(dòng)血管活性藥，不必等待中心靜脈（極低證據(jù)）

理由：外周給藥安全快捷，延遲使用血管活性藥會(huì)升高死亡率。

血流動(dòng)力學(xué)管理（共23項(xiàng)）1. 液體選擇與復(fù)蘇

? 強(qiáng)推薦：晶體液為初始復(fù)蘇首選（中等證據(jù)）；條件推薦：優(yōu)先使用平衡晶體液，優(yōu)于0.9%生理鹽水（中等證據(jù)）。理由：生理鹽水易致高氯性酸中毒與腎損傷；平衡液更安全。備注：創(chuàng)傷性腦損傷建議用生理鹽水。

? 條件推薦：大量補(bǔ)液后或肝硬化患者可補(bǔ)充白蛋白；腦損傷禁用（中等證據(jù)）

理由：白蛋白提高膠體滲透壓，減少液體負(fù)荷。

? 強(qiáng)推薦：禁用羥乙基淀粉（高證據(jù)）

? 條件推薦：不建議使用明膠（中等證據(jù)）

理由：淀粉顯著增加腎損傷與死亡；明膠獲益有限、不良反應(yīng)明確。

? 條件推薦：復(fù)蘇后仍低灌注，可選擇寬松或限制性液體策略（低證據(jù)）

理由：兩種策略死亡率無(wú)差異，需個(gè)體化。

? 條件推薦：用動(dòng)態(tài)指標(biāo)（被動(dòng)抬腿、每搏量變異、脈壓變異）指導(dǎo)補(bǔ)液（低證據(jù)）

理由：動(dòng)態(tài)指標(biāo)精準(zhǔn)預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性，減少液體超負(fù)荷。

? 條件推薦：急性復(fù)蘇后建議主動(dòng)液體清除（利尿劑/超濾）（極低證據(jù)）

理由：液體過(guò)負(fù)荷與死亡率升高直接相關(guān)，主動(dòng)清除改善器官功能。

2. 血壓監(jiān)測(cè)與血管活性藥

? 條件推薦：感染性休克有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)均可（極低證據(jù)）

理由：兩者預(yù)后無(wú)差異；休克不穩(wěn)定、大劑量血管活性藥時(shí)優(yōu)先有創(chuàng)。

? 強(qiáng)推薦：去甲腎上腺素為首選血管活性藥，優(yōu)于多巴胺、腎上腺素（高/低證據(jù)）

理由：升壓穩(wěn)定，心律失常風(fēng)險(xiǎn)最低，證據(jù)最充分。

? 條件推薦：去甲腎上腺素劑量遞增時(shí)加用血管加壓素（中等證據(jù)）

? 條件推薦：仍不達(dá)標(biāo)時(shí)加用腎上腺素（極低證據(jù)）

理由：聯(lián)合用藥減少去甲腎上腺素劑量，降低房顫風(fēng)險(xiǎn)。

? 條件推薦：不建議使用特利加壓素（低證據(jù)）

理由：增加器官缺血風(fēng)險(xiǎn)，獲益不明確。

? 條件推薦：合并心功能不全，去甲腎上腺素或腎上腺素均可（極低證據(jù)）

理由：預(yù)后相當(dāng)；心動(dòng)過(guò)速者優(yōu)選去甲腎上腺素，心動(dòng)過(guò)緩者優(yōu)選腎上腺素。

3. 正性肌力藥與輸血

? 條件推薦：心功能不全伴低灌注建議使用正性肌力藥（多巴酚丁胺/腎上腺素）（極低證據(jù)）

理由：改善心輸出量與組織灌注，生理獲益明確。

? 條件推薦：不建議使用左西孟旦（低證據(jù)）。理由：無(wú)明確生存獲益，成本高。

? 強(qiáng)推薦：采用限制性輸血策略（Hb~70 g/L啟動(dòng)）（中等證據(jù)）。理由：不增加死亡率，減少輸血相關(guān)并發(fā)癥。

為此，SSC專門(mén)列出了血流動(dòng)力學(xué)管理支持流程圖：

這張流程圖是膿毒癥 / 感染性休克床旁快速管理指南，核心是針對(duì)「存在低血壓和 / 或乳酸升高」的膿毒癥患者，分初始復(fù)蘇階段和持續(xù)低血壓 / 乳酸升高階段，指導(dǎo)監(jiān)測(cè)、補(bǔ)液和血管活性藥物使用。

第一階段：初始復(fù)蘇（針對(duì)膿毒癥 + 低血壓 / 高乳酸）

1. 監(jiān)測(cè)（Monitoring）

即刻持續(xù)監(jiān)測(cè)：每小時(shí)至少記錄血壓、心率、呼吸頻率、意識(shí)水平

1 小時(shí)內(nèi)完成：檢測(cè)初始血清乳酸水平 + 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間

2. 液體治療（Fluids）

3 小時(shí)內(nèi)：?jiǎn)?dòng)初始液體復(fù)蘇，至少給予30 mL/kg 靜脈晶體液；液體選擇：優(yōu)先使用平衡液（如乳酸林格液）

3. 血管活性藥物（Vasoactive agents，僅低血壓時(shí)使用）

時(shí)間敏感性：若存在危及生命的終末器官低灌注，可在液體復(fù)蘇同時(shí)啟動(dòng)去甲腎上腺素

一線推薦：去甲腎上腺素作為首選血管升壓藥；給藥途徑：可先經(jīng)外周靜脈啟動(dòng)，無(wú)需等待中心靜脈通路建立；目標(biāo)血壓：平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65 mmHg；≥65 歲患者目標(biāo)為 60–65 mmHg

?? 第二階段：初始復(fù)蘇后仍存在低血壓 / 乳酸升高

1. 監(jiān)測(cè)（Monitoring）

評(píng)估液體反應(yīng)性：使用動(dòng)態(tài)指標(biāo)（如每搏輸出量變化、脈壓變化）

趨勢(shì)監(jiān)測(cè)：動(dòng)態(tài)追蹤乳酸水平和毛細(xì)血管再充盈時(shí)間

血壓監(jiān)測(cè)：每小時(shí)測(cè)量血壓，考慮動(dòng)脈置管進(jìn)行持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)

其他：確保感染源控制充分，排查其他休克原因

2. 液體治療（Fluids）

追加補(bǔ)液：基于液體反應(yīng)性評(píng)估結(jié)果決定是否繼續(xù)補(bǔ)液

液體選擇：繼續(xù)使用平衡液，可考慮補(bǔ)充白蛋白（僅適用于已輸注大量晶體液或肝硬化患者，創(chuàng)傷性腦損傷患者禁用）

3. 血管活性藥物

若未啟動(dòng)且低血壓持續(xù)：?jiǎn)?dòng)去甲腎上腺素，如去甲腎上腺素需求持續(xù)：加用氫化可的松（± 氟氫可的松）。去甲腎上腺素劑量仍在增加：1.加用血管加壓素；2.加用腎上腺素作為三線藥物；3.若存在心功能不全：加用多巴酚丁胺或換用腎上腺素。

輔助與支持治療（共8項(xiàng)+支持措施）1. 膿毒癥特異性輔助治療

? 條件推薦：感染性休克建議靜脈使用低劑量糖皮質(zhì)激素（低證據(jù)）。理由：加速休克逆轉(zhuǎn)、縮短血管活性藥時(shí)間，安全性良好。

? 條件推薦：不建議用退熱劑改善預(yù)后（極低證據(jù)）理由：無(wú)生存獲益，僅用于癥狀緩解。

? 條件推薦：不建議靜脈使用維生素C（低證據(jù)）。理由：高質(zhì)量RCT證實(shí)無(wú)死亡率獲益，可能干擾血糖監(jiān)測(cè)。

? 條件推薦：不建議靜脈免疫球蛋白（IVIG）（低證據(jù)）。理由：無(wú)明確獲益，成本高、資源消耗大。

? 條件推薦：不建議血液凈化、多黏菌素B灌流（極低/低證據(jù)）。理由：無(wú)一致獲益證據(jù)，高成本、不適合低資源場(chǎng)景。

? 條件推薦：不建議維生素D治療膿毒癥（極低證據(jù)）。理由：無(wú)獲益，部分研究提示可能有害。

2. 常規(guī)支持治療

? 條件推薦：胃腸出血高風(fēng)險(xiǎn)者建議質(zhì)子泵抑制劑（PPI）預(yù)防應(yīng)激性潰瘍（中等證據(jù)）。理由：顯著降低出血風(fēng)險(xiǎn)，不增加肺炎與艱難梭菌感染。

? 條件推薦：不建議使用益生菌（極低證據(jù)）。理由：高質(zhì)量研究無(wú)獲益，菌種差異大、證據(jù)不一致。

? 條件推薦：72小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（極低證據(jù)）。理由：保護(hù)腸道屏障，減少感染并發(fā)癥。

? 強(qiáng)推薦：血糖≥180 mg/dL（10 mmol/L）啟動(dòng)胰島素（中等證據(jù)）。理由：避免高血糖并發(fā)癥，不激進(jìn)降糖以減少低血糖。

? 強(qiáng)推薦：藥物預(yù)防VTE，首選低分子肝素（中等證據(jù)）。理由：顯著降低血栓風(fēng)險(xiǎn)，低分子肝素優(yōu)于普通肝素。

3. 腎臟相關(guān)治療

? 條件推薦：AKI無(wú)明確指征不建議啟動(dòng)RRT（中等證據(jù)）

? 條件推薦：需RRT時(shí)連續(xù)或間斷均可（低證據(jù)）

? 條件推薦：嚴(yán)重酸中毒（pH≤7.2）合并AKI建議碳酸氫鈉治療（極低證據(jù)）

理由：改善酸中毒，減少血管活性藥需求。

2026版指南核心更新與臨床意義（一）關(guān)鍵更新（與2021版對(duì)比）

1. 院前管理正式納入：院前篩查、院前抗生素成為標(biāo)準(zhǔn)推薦。

2.老年個(gè)體化目標(biāo)：≥65歲MAP目標(biāo)降至60–65 mmHg。

3. 抗菌策略升級(jí)：β-內(nèi)酰胺延長(zhǎng)輸注、降階梯由條件推薦升級(jí)為強(qiáng)推薦。

4. 血壓監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)化：無(wú)創(chuàng)與有創(chuàng)同等推薦，降低設(shè)備門(mén)檻。

5. 液體負(fù)平衡明確：復(fù)蘇后主動(dòng)液體清除正式寫(xiě)入指南。

6. 無(wú)創(chuàng)呼吸優(yōu)先：HFNC、清醒俯臥位成為一線無(wú)創(chuàng)支持。

7. 剔除無(wú)效措施：維生素C、IVIG、血液凈化等明確不推薦。

8. 全周期康復(fù)強(qiáng)化：強(qiáng)調(diào)出院后軀體、心理、認(rèn)知長(zhǎng)期管理。

（二）臨床執(zhí)行核心要點(diǎn)

1. 立即復(fù)蘇：識(shí)別后即刻啟動(dòng)，3小時(shí)≥30 mL/kg晶體液。

2. 快速抗感染：休克1小時(shí)內(nèi)、無(wú)休克1–3小時(shí)內(nèi)使用抗生素。

3. 首選去甲腎上腺素，MAP目標(biāo)65 mmHg（老年60–65 mmHg）。

4. 感染源控制：6小時(shí)內(nèi)完成引流/清創(chuàng)/異物移除。

5. 抗菌精細(xì)化：延長(zhǎng)輸注、及時(shí)降階梯、精準(zhǔn)覆蓋、縮短療程。

6. 呼吸保護(hù)：HFNC優(yōu)先，清醒俯臥，小潮氣量通氣。

7. 精簡(jiǎn)輔助：僅休克使用激素，拒絕無(wú)效輔助治療。

8. 全程人文：早期目標(biāo)溝通，出院強(qiáng)化教育，長(zhǎng)期康復(fù)隨訪。

總結(jié)

2026版拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)指南是當(dāng)前全球最高級(jí)別、最全面的成人膿毒癥診療綱領(lǐng)，以時(shí)間敏感、證據(jù)扎實(shí)、患者中心、全球適配為核心，構(gòu)建從院前—急診—ICU—出院—長(zhǎng)期康復(fù)的全流程管理體系。

指南共129項(xiàng)推薦，以強(qiáng)推薦為骨架、條件推薦為補(bǔ)充，明確了早期液體復(fù)蘇、快速抗感染、感染源控制、精準(zhǔn)循環(huán)支持、肺保護(hù)性通氣、抗菌降階梯六大核心救治支柱；同時(shí)剔除無(wú)效干預(yù)、簡(jiǎn)化監(jiān)測(cè)流程、強(qiáng)化長(zhǎng)期康復(fù)，既適合頂級(jí)ICU，也可在低資源地區(qū)落地，對(duì)降低全球膿毒癥死亡率、改善幸存者生活質(zhì)量具有里程碑意義。

出處：老李飛麻公眾號(hào)