今天的問題，來自于一位黑龍江朋友的提問：“張醫(yī)生，我每天都在吃阿司匹林，最近牙痛，能吃點(diǎn)止痛藥嗎？”看到這個(gè)問題，張醫(yī)生有點(diǎn)擔(dān)心。因?yàn)榘⑺酒チ趾椭雇此幵谏眢w內(nèi)部可能會(huì)產(chǎn)生一場爭斗。它們之間的“爭斗” ，直接關(guān)系到我們的健康，甚至是生命安全。今天，咱們就來聊一聊這個(gè)問題。

要理解它們?yōu)楹螘?huì)“打架”，我們首先要弄清楚，這兩位主角到底是誰，它們?cè)谖覀兊纳眢w里各自扮演著什么樣的角色。首先說阿司匹林，這是誕生于100多年前的明星藥物，在較大劑量下，阿司匹林是一位出色的解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎高手。然而，在今天的心血管病領(lǐng)域，我們更多談?wù)摰氖?strong>小劑量阿司匹林。在這個(gè)劑量下，它的核心任務(wù)是抗血小板聚集。

咱們先把血管想象成一條繁忙的公路，血小板就是路上行駛的“小汽車”。在正常情況下，它們安分守己。但當(dāng)血管壁出現(xiàn)破損，比如動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，血小板就會(huì)迅速聚集過來，形成血栓，堵塞公路。如果這條血管是通往心臟的或是通往大腦的，那后果就是心肌梗死或腦卒中。

小劑量阿司匹林的作用，就是給這些血小板做個(gè)手腳，通過抑制環(huán)氧化酶，讓它們不容易聚集起來。更為重要的是，這種作用是不可逆的，就像是一種永久性的封印，一旦阿司匹林與血小板結(jié)合，這個(gè)血小板就永遠(yuǎn)喪失了聚集能力。正是這種作用機(jī)制，奠定了阿司匹林在心血管疾病二級(jí)預(yù)防中的基石地位。

再來看看止痛藥，日常生活中我們使用的止痛藥有很多種，它其實(shí)是一個(gè)龐大的家族。在藥店里，我們最常接觸的有兩大類，分別是非甾體抗炎藥和對(duì)乙酰氨基酚。非甾體抗炎藥成員眾多，比如我們非常熟悉的布洛芬、萘普生、雙氯芬酸、塞來昔布等等。它們是緩解頭痛、牙痛、關(guān)節(jié)痛、痛經(jīng)等多種疼痛的主力軍。

它們的作用機(jī)制和阿司匹林有些相似，也是通過抑制環(huán)氧化酶來發(fā)揮作用。但關(guān)鍵區(qū)別在于，絕大多數(shù)非甾體類抗炎藥對(duì)這種酶的抑制是可逆的，而且是競爭性的。這意味著它們只是暫時(shí)“霸占”了這種酶，藥效過后就會(huì)離開，酶的功能就會(huì)恢復(fù)。這就像上了一把臨時(shí)的鎖，鑰匙拔了鎖就開了。

而對(duì)乙酰氨基酚是一個(gè)特立獨(dú)行的成員，雖然也有解熱鎮(zhèn)痛作用，但抗炎作用很弱。它的作用機(jī)制至今沒有被完全闡明，但主流觀點(diǎn)認(rèn)為它主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，而不是像非甾體類抗炎藥那樣主要作用于外周。因此，它對(duì)胃腸道的刺激性通常比較小。

到這里，基礎(chǔ)知識(shí)就聊完，下面我們進(jìn)入今天問題的深水區(qū)，當(dāng)二者相遇時(shí)，故事就開始變得有點(diǎn)復(fù)雜了。想象一下，在血小板的環(huán)氧化酶上，有一個(gè)至關(guān)重要的位置。阿司匹林的目標(biāo)是永久地坐在這個(gè)位置上，從而讓血小板“失能”。然而，非甾體類抗炎藥也想來這個(gè)位置上“坐一會(huì)兒”。這就是阿司匹林和非甾體類抗炎藥之間最核心、也是最危險(xiǎn)的相互作用。

當(dāng)我們先服用了非甾體類抗炎藥，它會(huì)憑借其可逆結(jié)合的特性，搶先占據(jù)血小板環(huán)氧化酶的位置。隨后而來的阿司匹林，發(fā)現(xiàn)位置已被人占據(jù)，無法與之結(jié)合，只能在血液中無奈地飄過，最終被代謝掉。等到幾個(gè)小時(shí)后非甾體類抗炎藥藥效過去，離開位置，但阿司匹林可能已經(jīng)錯(cuò)過了發(fā)揮作用的最佳時(shí)機(jī)。

這個(gè)過程的后果是：阿司匹林賴以保護(hù)心血管的抗血小板作用被大大削弱，甚至可能完全失效。對(duì)于僅僅是偶爾吃一次止痛藥的朋友來說，影響可能不大。但對(duì)于需要長期依賴阿司匹林來預(yù)防心梗、腦梗復(fù)發(fā)的朋友而言，如果頻繁地、不恰當(dāng)?shù)赝瑫r(shí)服用非甾體類抗炎藥，就相當(dāng)于在沒有保護(hù)的情況下，行走在心血管事件的“雷區(qū)”中。這無疑是極其危險(xiǎn)的。美國食品藥品監(jiān)督管理局就曾發(fā)出警告，指出非甾體類抗炎藥可以干擾阿司匹林的心臟保護(hù)作用。

如果說削弱心臟保護(hù)作用是“暗箭傷人”，那么對(duì)胃腸道的損傷就是“明火執(zhí)仗”了。阿司匹林本身就對(duì)胃腸道非常不友好，即便是小劑量阿司匹林，也能讓嚴(yán)重胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)增加約50%到60%。而布洛芬等大多數(shù)NSAIDs，也擁有幾乎完全相同的“傷胃”機(jī)制。當(dāng)這兩種機(jī)制相同的藥物同時(shí)作用于胃黏膜后，是災(zāi)難性的疊加效應(yīng)。

有薈萃分析就指出，阿司匹林與非甾體類抗炎藥聯(lián)合使用時(shí)，發(fā)生嚴(yán)重胃腸道并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，是單獨(dú)使用阿司匹林的2到10倍。另一項(xiàng)研究的風(fēng)險(xiǎn)比更是高達(dá)7.7。這意味著，胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)被急劇放大了。特別是對(duì)于一些高危人群，比如老年人、有胃潰瘍或消化道出血病史的朋友、同時(shí)使用其他抗凝藥物或激素的朋友，這種聯(lián)合用藥的風(fēng)險(xiǎn)更是呈指數(shù)級(jí)增長。對(duì)于有胃潰瘍病史的人來說，服用阿司匹林本身就會(huì)讓出血風(fēng)險(xiǎn)增加4-6倍，如果再加上非甾體類抗炎藥，無異于雪上加霜。

除了上述兩大核心沖突，我們還不能忽視二者對(duì)腎臟損傷的風(fēng)險(xiǎn)。非甾體類抗炎藥可以影響腎血流量，長期或大劑量使用可能導(dǎo)致腎損傷。對(duì)于本身腎功能就不太好，聯(lián)合使用阿司匹林和非甾體類抗炎藥，會(huì)進(jìn)一步增加急性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn) 。看到這里，很多朋友可能會(huì)感到一絲恐慌。難道吃了阿司匹林，就真的要對(duì)所有止痛藥都“敬而遠(yuǎn)之”嗎？

別急，面對(duì)疼痛和藥物相互作用的兩難境地，我們并非束手無策。我們的目標(biāo)是找到一條既能有效鎮(zhèn)痛，又能最大限度保障阿司匹林療效的路徑。對(duì)于正在長期服用小劑量阿司匹林的朋友，如果出現(xiàn)輕中度疼痛或發(fā)熱，對(duì)乙酰氨基酚通常是首選的鎮(zhèn)痛藥物。

如前所述，它的作用機(jī)制與非甾體類抗炎藥不同，不主要通過抑制外周的環(huán)氧合酶發(fā)揮作用。因此，理論上它不會(huì)與阿司匹林發(fā)生競爭，從而不會(huì)干擾阿司匹林的抗血小板效果。多項(xiàng)研究也支持這一觀點(diǎn)，認(rèn)為對(duì)乙酰氨基酚與阿司匹林可以聯(lián)合使用，且無明顯相互作用。

當(dāng)然，凡事都有兩面性，即便選擇相對(duì)安全的對(duì)乙酰氨基酚，也是有副作用的，我們依然不能掉以輕心。關(guān)鍵在于“短期、按需、按推薦劑量”使用。不要長期、大劑量地服用。同時(shí)，必須警惕其潛在的肝損傷風(fēng)險(xiǎn)，切忌超量服用，并且在服藥期間避免飲酒。

聊到這里，有一個(gè)問題不知道朋友們有沒有想過，在某些情況下，比如嚴(yán)重的關(guān)節(jié)炎或軟組織損傷，疼痛伴有明顯的炎癥，對(duì)乙酰氨基酚效果不佳，必須使用非甾體類抗炎藥，這時(shí)候我們?cè)撛趺崔k？

其實(shí)，這時(shí)候也不是無計(jì)可施，張醫(yī)生有3條建議和朋友們分享：1、先服用阿司匹林，等待至少2小時(shí)，讓它與血小板充分結(jié)合后，再服用非甾體類抗炎藥。如果是腸溶片，需要等待更長的時(shí)間。2、選擇雙氯芬酸、塞來昔布等非甾體類抗炎藥，它們對(duì)阿司匹林的影響會(huì)小一些，當(dāng)然，這必須是在醫(yī)生同意的前提下使用。3、可以同時(shí)使用一些胃黏膜保護(hù)劑，減少胃部的損害。

到這里，該收尾了，張醫(yī)生一直都在和朋友們強(qiáng)調(diào)，這世界從來沒有最好的藥，只有最合適的藥，對(duì)于這兩類藥物來說，都屬于生活中的常用藥物，但二者需要一起使用的時(shí)候，往往會(huì)帶來不小的麻煩。但張醫(yī)生想提醒朋友們，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，從來都沒有“一刀切”的答案，面對(duì)同時(shí)使用時(shí)的危險(xiǎn)，醫(yī)生們并非束手無策。藥物不是冷冰冰的說明書，而是需要我們用心去理解、去調(diào)整、去交流的伙伴。