至于毒物來源與攝入原因，則成為這個病例中永久的敘事空白。

來源 | 醫(yī)脈通

作者 | 王玉偉

01

迷霧

臨近下午五點(diǎn)，即將結(jié)束一天忙碌工作的急診醫(yī)師王乂接診了一位75歲的女性患者。

患者主訴尿頻、尿急、尿痛，伴有血尿，但具體時間不詳。這看似只是一個泌尿系感染的癥狀，然而，職業(yè)的敏銳讓王乂沒有急于下結(jié)論。

首先引起他警惕的是，患者淡漠的精神狀態(tài)。其次，異常的體征也提示病情并不簡單——患者皮膚與黏膜蒼白，雙上肢散在瘀斑。此外，患者對病史描述含糊，查體也不太配合，這使得救治工作注定不會順利。

盡管患者當(dāng)前生命體征平穩(wěn)，心肺腹檢查未見明顯異常，王乂還是將這些碎片信息拼合成一幅超越局部感染的病理圖景。他迅速為患者開具了血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、血?dú)夥治龅葯z查，并在交班時特意提醒夜班同事：這位患者的檢查結(jié)果一定要密切關(guān)注！

果然，檢查結(jié)果顯著異常：血常規(guī)提示中度貧血（血紅蛋白70g/L），而凝血功能尤其令人震驚——凝血酶原時間（PT）＞200.0秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）和凝血酶原活動度（PT%）無法測出，活化部分凝血活酶時間（APTT）顯著延長至156.9秒，僅纖維蛋白原（FIB）與凝血酶時間（TT）正常。

根據(jù)以上信息，

您覺得患者有可能是什么疾病？

值班醫(yī)生詢問患者大便情況，患者回答模棱兩可：“可能是黑的。”遂以“凝血功能障礙、貧血、消化道出血？、血尿”將患者收治入院。

次日，回到病房的王乂聽到了同事的抱怨：患者本人態(tài)度冷淡、病史敘述不清，家屬雖然著急卻也說不清楚具體情況。

02

博弈

接下來的治療過程猶如一場博弈。

因懷疑華法林或殺鼠劑中毒，王乂建議進(jìn)行毒物檢測。但由于這是自費(fèi)項目，且若診斷為意外傷害可能影響醫(yī)保報銷，家屬反應(yīng)激烈，連稱“這怎么可能”，拒絕進(jìn)行檢查，這給診療工作帶來了極大干擾。

鑒于入院后血紅蛋白降至60g/L，醫(yī)生予以輸注紅細(xì)胞、冰凍血漿、冷沉淀，并使用維生素K1、凝血酶散、質(zhì)子泵抑制劑、生長抑素等藥物治療，復(fù)查凝血功能隨之顯著改善。

住院第5天，血紅蛋白已趨穩(wěn)定，血尿癥狀好轉(zhuǎn)，無活動性消化道出血。此時患者卻對頻繁復(fù)查和藥物治療感到厭煩，拒絕繼續(xù)用藥并要求出院。

王乂判斷患者病情尚不穩(wěn)定，經(jīng)反復(fù)協(xié)商，雙方各退一步：藥物僅保留質(zhì)子泵抑制劑，隔日復(fù)查凝血功能，若正常則立即辦理出院手續(xù)。

03

論證

表1記錄了患者在住院期間凝血功能及維生素K1用量的動態(tài)變化：

表1 凝血功能及維生素K1用量

這張表格已不僅是一份治療記錄，更像一份清晰的“毒物作用動力學(xué)實(shí)驗(yàn)報告”，從中可得出以下線索：

1.使用大劑量維生素K1后，凝血功能可迅速改善，提示存在可被拮抗的因素，而非合成功能衰竭。

2.維持治療有效，但需持續(xù)補(bǔ)充維生素K1，以對抗長效的拮抗作用。

3.維生素K1劑量微降，INR即回升，提示拮抗劑仍有“庫存”、持續(xù)釋放。

4.患者拒絕用藥后形成危險的“停藥試驗(yàn)”，INR呈指數(shù)級反跳，這是長效抗血凝鼠藥中毒的特征性表現(xiàn)，與短效的華法林過量不同。

5.重啟維生素K1治療后，凝血功能被再次糾正。

6.靜脈給藥效果優(yōu)于肌注，需相對大劑量、分次給藥方能維持INR在相對安全范圍，再次印證拮抗劑作用強(qiáng)且持久。

基于以上線索，王乂一再確認(rèn)，患者凝血功能障礙的原因?yàn)椤皻⑹髣┲卸尽薄?/strong>

04

妥協(xié)

或許是出于對“中毒”污名化的恐懼，或是對自費(fèi)檢查的顧慮，患者對中毒物質(zhì)檢測表現(xiàn)出情緒化的抗拒。

在反復(fù)的病情波動、多次的出血風(fēng)險告知、客觀數(shù)據(jù)、病理生理的高度疑似診斷以及醫(yī)護(hù)團(tuán)隊持久的溝通后，患者在第11日終于同意進(jìn)行中毒物質(zhì)檢測，結(jié)果提示“溴鼠靈451.54ug/L”。

抗凝血類殺鼠劑是國家批準(zhǔn)使用的慢性殺鼠劑，是我國最常用的合法鼠藥。溴鼠靈屬于雙香豆素類抗凝血?dú)⑹髣卸緳C(jī)制是干擾肝臟對維生素K的作用，使凝血酶原和凝血因子II、VII、IX、X等的合成受阻，導(dǎo)致凝血時間與凝血酶原時間延長；同時，其代謝產(chǎn)物亞芐基丙酮，可直接損傷毛細(xì)血管壁，使其通透性增加而加重出血。

本類殺鼠劑作用緩慢，誤服后潛伏期長：大多數(shù)2~3天后才出現(xiàn)中毒癥狀，如惡心，嘔吐，納差，精神不振，低熱等。達(dá)到一定劑量時，表現(xiàn)為廣泛性出血，初期常見血尿、鼻出血、齒齦出血、皮下出血，嚴(yán)重者可出現(xiàn)咯血、嘔血、便血及其他重要臟器出血，甚至發(fā)生休克，常因腦出血、心肌出血致死。

維生素K1是其特效解毒劑。無出血傾向、凝血功能正常者可不使用，但需密切觀察；輕度出血者，予10~20mg肌注，每日3~4次；嚴(yán)重出血者，首劑10~20mg靜注，后續(xù)以60~80mg靜滴；癥狀好轉(zhuǎn)后逐漸減量，一般連續(xù)使用10~14天，至出血消失、凝血功能恢復(fù)正常后停藥。

也可以酌情使用腎上腺皮質(zhì)激素并同時給予大劑量維生素C；出血嚴(yán)重者，可輸新鮮血液、新鮮冷凍血漿或凝血酶原復(fù)合物，以迅速止血。

05

空白

診斷終于明確，但醫(yī)患雙方并未迎來“真相大白”的喜悅。

患者需要接受持續(xù)數(shù)周甚至數(shù)月的維生素K1拮抗治療，但患者再次選擇了拒絕——堅決要求出院。王乂只能充分告知風(fēng)險，并建議其返回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。

至于毒物來源與攝入原因，則成為這個病例中永久的敘事空白。

參考文獻(xiàn)：

[1] 張文武.急診內(nèi)科學(xué)（第5版）[M].人民衛(wèi)生出版社,2023.

責(zé)編｜Zelda

封面圖來源｜視覺中國

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