訟觀保險法：保險公司以“未如實告知”拒賠，怎么辦？（上篇）

在保險拒賠案件中，以“未如實告知”為由的情況十分常見。投保時，保險公司通過健康問卷的形式評估被保險人的既往健康狀況，只有當其健康狀況在保險公司可接受的風險范圍內時，保險公司才愿意承保。

然而，發生理賠時，保險公司往往會倒查被保險人既往病歷，一旦發現異常或與投保時告知的內容不一致，通常會以“未如實告知”為由拒絕賠付。針對此類拒賠，本文從兩個部分詳細拆解理賠要點：

• 第一部分：先看是否構成未如實告知
• 第二部分：已經構成未如實告知，如何理賠？

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第一部分：是否構成未如實告知？

1. 保險公司健康詢問的內容是否準確、無歧義？

《保險法》第十六條第一款規定：“訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。”
《保險法司法解釋二》第六條第二款規定：“保險人以投保人違反了對投保單詢問列表中所列概括性條款的如實告知義務為由請求解除保險合同的，人民法院不予支持。但該概括性條款具有具體內容的除外。”

根據上述法律規定：

（1）如實告知的范圍以保險公司實際詢問到的問題為限。對于未詢問的問題，投保人沒有義務主動告知，自然不構成未如實告知。

（2）保險公司的詢問內容必須指向明確、無歧義，不得使用概括性詢問。例如“除此之外是否有其他疾病”“身體是否健康”“是否存在其他不適”等過于籠統的表述，會被視為變相加重投保人告知義務，等同于未進行有效健康詢問。

【典型案例】福建省福州市中級人民法院（2018）閩01民終5957號
投保人體檢報告顯示患有左側甲狀腺結節，但甲狀腺功能正常。投保時，保險公司詢問“是否患有內分泌代謝疾病，例如甲狀腺疾病、甲狀旁腺疾病等”，當事人回答“否”。后因甲狀腺癌申請理賠，被保險公司以未如實告知甲狀腺結節為由拒賠。

法院判決：保險公司的詢問內容為“甲狀腺疾病”，并未具體列舉“甲狀腺結節”這一事項，屬于沒有具體內容的概括性條款，不能認定投保人未如實告知，故支持理賠。
結論：當保險公司的健康詢問內容存在瑕疵時，很可能不構成未如實告知。

2. 保險公司健康詢問的對象是否正確？

《保險法》第十六條規定，如實告知的義務主體是投保人，而非被保險人或其他人。如果保險公司未向投保人進行健康詢問，而是向其他人詢問，則存在詢問對象瑕疵，仍有可能爭取理賠。

（1）業務員代為填寫健康告知

【典型案例】廣東省珠海市中級人民法院二審改判（2020）粵04民終3280號
一審法院認為，投保單上有投保人、被保險人簽名確認，但健康告知內容與客觀病歷不符，認定投保人未履行如實告知義務，不支持理賠。二審法院傳喚業務員出庭，查明業務員并未根據書面投保單逐項詢問投保人健康狀況，而是代為勾選內容，健康詢問對象實際變成了業務員。業務員雖曾籠統詢問過被保險人身體情況，但未逐項具體詢問。二審據此改判，支持理賠。

（2）投保人與被保險人并非同一人

例如公司為員工投保團體意外險（投保人為公司，被保險人為員工），或者子女為父母投保（投保人為子女，被保險人為父母）。目前多數保險公司要求“雙錄”（投保人與被保險人均簽字），但實務中仍有保險公司僅向被保險人進行健康詢問。此時，能否以未如實告知為由拒賠？

【典型案例一】上海金融法院二審改判（2021）滬74民終312號
二審改判指出：如實告知義務的主體是投保人，而非被保險人。保險公司未提供任何證據證明其向投保人詢問過被保險人的身體狀況，而被保險人不負有如實告知義務，故難以認定投保人違反如實告知義務。
【典型案例二】廣州市中級人民法院（2025）粵01民終12610號
法院認為：如實告知義務的履行主體是投保人。本案中，保險合同的“被保險人告知事項”并非由投保人本人勾選，且錄音文字記錄顯示，業務員僅向被保險人進行詢問，未對投保人進行告知，不足以認定投保人未履行如實告知義務。

結論：當保險公司的健康詢問對象錯誤或存在瑕疵時，很可能不構成未如實告知。

3. 既往疾病或身體異常是否在如實告知范圍內？

健康詢問和如實告知的目的，是為了防止“帶病投保”。但并非投保人身體的所有狀況都需要告知。以下三種情形，即便被拒賠，仍有可能獲得理賠：

（1）疾病并未確診
例如體檢報告顯示“舒張壓偏高”“空腹血糖偏高”等指標異常，這并非疾病的確診。在沒有專科醫生明確診斷為高血壓、糖尿病的情況下，普通人無法僅憑指標確定自己是否患病，因此不構成未如實告知。

（2）已痊愈的疾病
雖然既往確診過某種疾病，但經醫院治療后已痊愈且未復發。投保時根據當下的健康狀況作答，不構成未如實告知。

（3）雖有相應檢查，但未建議就診或接受任何治療
【典型案例】上海金融法院（2019）滬74民終1033號：投保人雖有甲狀腺結節的體檢報告，但報告中并未建議就診或手術，投保人在長達兩年內未就甲狀腺結節就醫，說明其主觀上并未重視該結節。在此情況下，投保時勾選“不存在”具有合理性，可以爭取不構成未如實告知。

結論：上述三種情況，可以爭取不構成未如實告知

以上為“是否構成未如實告知”的常見情形及理賠要點。下期陳律會繼續分享“已經構成未如實告知”的情況下，是否還能繼續理賠。