訟觀保險法：投保意外險，猝死后被保險公司拒賠怎么辦？

投保意外險，本是為了一份意外保障，可一旦發生猝死，卻常遭遇保險公司的拒賠。我們首先要了解什么是猝死，因為保險公司拒賠往往是在猝死的認定和理解上，存在爭議和糾紛。

猝死是什么？

WHO 世界衛生組織對猝死的定義為： “身體貌似健康的患者，在出乎意料的短時間內突然死亡即為猝死”

醫學上對猝死的常規理解多為疾病發作導致，但這與保險公司“意外”險的承保范圍沖突。意外險的核心承保范圍是外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事故導致的傷害，所以這經常成為保險公司拒賠的理由。

陳律需要提醒的是，猝死它僅僅是一種突發的死亡現象，并不是導致死亡的原因。根據死亡的原因不同，陳律將猝死分為三種類型，這也是判斷能否理賠的基礎：

一、病理性猝死

含義：例如心源性猝死，因死者生前患冠心病、心梗、肥厚性心肌病等疾病，或存在久治未愈的既往癥、長期臨床不適癥狀，以此為誘因導致的猝死。病理性猝死能否理賠，陳律總結兩點：

1. 疾病是否與猝死具備必然因果關系
   導致猝死的誘因有很多，死者生前所患某類疾病雖然有不良癥狀，但不能認定疾病與猝死存在直接因果關系。這個是需要保險公司舉證內容。心臟驟停猝死，保險公司雖然調取了相關心臟就診病例，但是病例并不能當然說明猝死具有唯一性。
2. 猝死不賠屬于免責條款，是否做到提告知義務。

   中華人民共和國保險法（2015 修正）第十七條 ：訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。
   

病理性猝死保險公司往往拒賠，本質在于疾病≠意外，不符合意外險的承保范圍。但實務中，仍可以通過陳律講的兩點去爭取有利空間。關鍵要看前疾病和猝死，是否必然存在的因果關系，以及保險公司免責事項做的是否到位。

二、非病理性猝死

含義：非疾病因素導致的猝死，如冷熱刺激、暴飲暴食、通宵熬夜過度疲勞、精神過度緊張、不慎跌倒、意外輕傷昏迷等外部因素引發的猝死，這類猝死更貼合意外險 “意外” 的核心定義。

《中國保險監督管理委員會關于印發人身保險條款存在問題示例的通知》第三條第24款 ：保險公司對“意外傷害”的釋義為“指遭受外來的、非本意的、突然(突發)的、非疾病的使身體受到傷害的客觀條件”，未將被保險人因“非病理性猝死”包括在內，而除外責任也不包括該項內容。被保險人發 生非病理性猝死后，保險公司往往拒賠，從而引發糾紛。

根據以上規定，原銀保監會將“不屬于意外的猝死，限定為病理性因素”。換言之，非因疾病導致的猝死，是完全屬于意外事故，仍然可以通過訴訟主張理賠款。可以從就診記錄、家屬主訴等材料去判斷患者猝死前的情況例如“摔倒、受到外力撞擊”，去推定其符合非病理性猝死特征。

三、死因不明的猝死

含義：即無法判斷猝死為病理性或非病理性，猝死本身包含了多種誘因，而患者在短時間死亡后，醫生在出具的死亡醫學（推斷）書中，按照規定僅能記載兩字：猝死，并不能寫死亡原因。那么很多情況，家屬在沒有進行尸檢情況下，就火化或土葬了，自然就沒辦法解刨做死因診斷了。

《醫療機構管理條例實施細則》第六十條：，醫療機構為死因不明者出具的《死亡醫學證明書》，只作是否死亡的診斷，不作死亡原因的診斷。如有關方面要求進行死亡原因診斷的，醫療機構必須指派醫生對尸體進行解剖和有關死因檢查后方能作出死因診斷。

死因不明的猝死理賠，陳律區分了兩種情形。死因無法查明通常是未進行尸檢或已經不具備尸檢條件，我們要圍繞未尸檢的理由及未尸檢的過錯責任。

1. 死因不明，家屬無過錯
   比如說猝死后家屬有沒有及時通知保險公司，保險公司有沒有通知要保存遺體進行尸檢。如果家屬已經通知了保險公司，但保險公司未能及時告知尸檢，那么就不能將死因不明過錯歸責于死者家屬。
2. 死因不明，家屬有過錯，但具有正當理由
   例如保單是死者自己買的，家屬對此并不知情，自然也沒辦法通知保險公司。再例如根據當地風俗習慣，講究死者為大入土為安，未尸檢并非為逃避檢查，而是具有合理性。此時基于保險法司法解釋規定，依然可以按比例獲得賠償。

   最高人民法院關于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋（三）第二十五條： 被保險人的損失系由承保事故或者非承保事故、免責事由造成難以確定，當事人請求保險人給付保險金的，人民法院可以按照相應比例予以支持。
   

陳律總結兩類猝死特殊拒賠情形

（一）猝死特殊拒賠情形一：搶救后死亡超條款約定期限

鑒于目前醫學界對猝死，并無公認的統一死亡時間標準，但通常理解都是以較短時間突發死亡，才算猝死。部分保險公司的意外險附加猝死險中，會約定 “6 小時 / 24 小時 / 48 小時內死亡才賠付”，超出時間則拒賠。

該條款在司法實踐中可突破，若家屬為維持患者生命體征積極搶救，導致死亡時間超出約定，并非死者及家屬過錯。根據法律舉重以明輕、導人向善的思想，對患者積極搶救不應作為保險理賠的阻卻因素。如果訴訟仍嚴格限定了死亡時間不予理賠，那么實際是在鼓勵家屬為保險金放棄治療。所以陳律認為，即便猝死超出合同約定的死亡時間，患者未短時間內死亡，其仍然符合猝死理賠的條件。

（二）猝死特殊拒賠情形二：保險公司以 “非工作時間 / 崗位” 拒賠

保險公司以 “猝死未發生在工作時間、工作崗位” 為由拒賠也比較常見，陳律總結以下 3 個要點。

（1）工作時間、工作崗位要擴大化解釋：結合死者實際崗位特性，工作時間不應僅局限于實際工作過程中，還應包括休息期間為工作做準備、等待工作、工作間隔等情形；
（2）舉證死亡與工作的因果關系：尸體發現時間≠實際死亡時間，可結合監控出入記錄、手機應用使用記錄、最后一次通話時間等證據，推定死亡時間仍在保險期間內，不排除猝死與高強度的工作存在因果關系從而理賠。
（3）免責條款是否提示說明：保險公司將理賠限定在 “工作時間、工作崗位” 的條款，屬于加重投保人義務、減輕保險公司責任的格式條款，若保險公司未以足以引起注意的方式提示并明確說明，該條款不生效