拎著好幾個科室的袋子，在不同樓層間來回奔波，是不少慢病患者總會經(jīng)歷的看病場景。今年66歲的季阿姨患有高血壓、糖尿病、腦梗塞、冠心病多年，這次到南醫(yī)大四附院復(fù)診，她不用跑多個科室了，多學(xué)科聯(lián)合門診里，省人民醫(yī)院和四附院的專家、社區(qū)醫(yī)院的全科醫(yī)生圍坐在一起，共同為她看診。

醫(yī)生們一邊詢問一邊討論，從血壓血糖控制到心腦血管風(fēng)險評估，整合出了一套健康管理方案?！耙郧笆俏伊嘀诱裔t(yī)生，現(xiàn)在是專家圍著我轉(zhuǎn)。”季阿姨感慨道。而讓她受益的，正是南醫(yī)大四附院創(chuàng)新推出的“1+1+X”聯(lián)合共診模式。

打破壁壘，三級專家“組團”坐診

“慢性病的危害很容易被低估。”南醫(yī)大四附院院長楊濤告訴小北，“很多人覺得不過是血糖、血壓高一點，沒什么大不了。但慢性病的本質(zhì)是全身性疾病，一個代謝問題，往往牽連著心、腦、血管多個系統(tǒng)?！?br/>

然而，當前以單一器官系統(tǒng)劃分的診療模式，較難應(yīng)對這種“全身性”的挑戰(zhàn)，傳統(tǒng)的多學(xué)科會診（MDT）又往往只面向疑難重癥患者，這就導(dǎo)致了大量慢病患者不得不“一病多科跑”，在碎片化的就診流程中疲于奔波。

面對這一痛點，南醫(yī)大四附院創(chuàng)新探索“1+1+X”慢病整合診療模式，打破醫(yī)療機構(gòu)之間的層級壁壘，讓省級專家資源真正下沉到百姓家門口，讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源“流動”起來。

詳細拆解這個模式，第一個“1”為省級專家，主要負責疑難雜癥診療方案制定；第二個“1”是南醫(yī)大四附院的?？乒歉?，承擔方案落地執(zhí)行；“X”則是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生，作為患者身邊的健康管家，負責后續(xù)康復(fù)和日常監(jiān)測。

“共”字是核心，患者只需進一個門診，即可召集相關(guān)領(lǐng)域的專家“組團”，圍繞具體病情集中討論、綜合評估，真正實現(xiàn)“一站式”聯(lián)合共診，省、市、社區(qū)三級資源串聯(lián)，實現(xiàn)“橫向到邊、縱向到底”的診療覆蓋。

融合病房，慢性病診療全流程貫通

為了讓這一模式落地生根，南醫(yī)大四附院打造了實體化的融合病房。去年11月，醫(yī)院腫瘤融合病房率先啟用，12月，代謝血管病中心成立，將內(nèi)分泌科、心臟病科、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生整合為一個診療團隊。

“患者住進融合病房，就像一個專業(yè)小分隊在為他服務(wù)。”楊濤介紹，“我們從源頭解決傳統(tǒng)分科診療中‘各管一攤’的問題，建立融合病房，讓門診的多學(xué)科聯(lián)合診療延伸至住院環(huán)節(jié)，實現(xiàn)慢性病診療的全流程融合?！?/p>

家住新區(qū)的徐女士是“1+1+X”慢病整合診療模式的直接受益者。她患有糖尿病多年，還合并甲亢，平時總覺得“沒什么大事”，直到前不久因嚴重并發(fā)癥被送進ICU，在生死邊緣走了十幾天才轉(zhuǎn)入普通病房。

病情穩(wěn)定后，醫(yī)院多學(xué)科聯(lián)合門診召集內(nèi)分泌、心內(nèi)、神內(nèi)等多學(xué)科專家為她組團坐診，從降糖、護心到營養(yǎng)支持，逐一評估、逐項把關(guān)，制定出一套個性化的綜合診療方案。同時，醫(yī)院還為她對接了所在社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)中心，讓后續(xù)管理有了落腳點。

“以前是各個科室來回跑，現(xiàn)在是一群專家圍著我轉(zhuǎn)。”徐女士直言，“這次經(jīng)歷太驚險了，也讓我明白慢性病真的要好好管?，F(xiàn)在掛一次號就能看好幾個專家，出院后社區(qū)醫(yī)生還定期上門，心里特別踏實。”

建立平臺，探索慢性病管理“新區(qū)路徑”

“1+1+X”慢病整合診療模式的推出，不僅讓患者獲益，也實現(xiàn)了三級醫(yī)療機構(gòu)的互利共贏。泰山街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的一位全科醫(yī)生說：“在與省、市級專家的協(xié)同診療中，我們能不斷學(xué)習(xí)先進技術(shù)，提升自身水平，更好地發(fā)揮健康管理作用?！?/p>

對省級醫(yī)院而言，將日常隨訪監(jiān)測工作下沉至社區(qū)，讓專家能更專注于疑難病例的方案制定，提高了高端醫(yī)療資源的利用效率?？梢哉f，這是新區(qū)推動分級診療、優(yōu)化醫(yī)療資源配置的積極探索。

為了讓模式長期穩(wěn)定推進，南醫(yī)大四附院正在搭建智能化共診信息平臺，為患者建立結(jié)構(gòu)化健康檔案，三級醫(yī)生均可隨時調(diào)取，避免重復(fù)檢查。同時制定統(tǒng)一的診療流程，明確職責分工，讓患者從社區(qū)到省級醫(yī)院都能享受到同質(zhì)化服務(wù)。

楊濤介紹，目前多學(xué)科聯(lián)合門診重點聚焦糖尿病、心腦血管疾病、腫瘤及慢阻肺等慢性病開展試點工作，未來計劃把這一模式推廣到更多領(lǐng)域，讓更多患者享受到一站式、全周期的診療服務(wù)。

多學(xué)科聯(lián)合門診

地址：南浦路298號

南京醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院（京新院區(qū)）

門診樓一樓

一

代謝血管病聯(lián)合門診

代謝性血管疾病中心深度整合內(nèi)分泌代謝、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等專業(yè)力量，組建多學(xué)科協(xié)作診療團隊，致力于為患者提供一站式整合診療服務(wù)，實現(xiàn)對代謝異常及心、腦、外周血管疾病的全面篩查、系統(tǒng)評估與協(xié)同管理，并建立個體化全周期健康檔案，旨在從源頭上控制疾病進展，提升整體診療效率最終改善患者遠期預(yù)后與就醫(yī)體驗。

代謝血管病聯(lián)合門診信息

專病門診信息

二

腫瘤專病聯(lián)合門診

腫瘤專病聯(lián)合門診整合腫瘤內(nèi)科、肝膽外科、乳腺外科、放療科、病理科、影像科、介入科等相關(guān)學(xué)科，并引入營養(yǎng)康復(fù)、慢病管理及隨訪宣教資源，主要針對肺結(jié)節(jié)/肺癌/食管癌、胃腸腫瘤、肝膽胰脾腫瘤、甲狀腺腫瘤、乳腺腫瘤等專病，建立覆蓋預(yù)防篩查、規(guī)范診斷、個體化治療與長期管理的整合服務(wù)體系。與省市知名三甲醫(yī)院各學(xué)科專家建立多學(xué)科會診機制，復(fù)雜病例可實現(xiàn)當天溝通、當周定策。

腫瘤專病聯(lián)合門診信息

門診時間：周二下午

腫瘤內(nèi)科：毛圓、陳嘉、黃雯

超聲介入：楊帆、費正東

腫瘤舒緩：楊茜嵐

腫瘤營養(yǎng)：王群

腫瘤康復(fù)：徐浪

腫瘤中醫(yī)：李貝

腫瘤藥學(xué)：王淼晶

專病門診信息

腫瘤生物治療門診：毛圓 周三上午

三

慢阻肺聯(lián)合門診

慢阻肺聯(lián)合門診整合呼吸、康復(fù)、心血管、心理、內(nèi)分泌、藥學(xué)等多學(xué)科專家資源，為慢阻肺患者提供“一站式”精準評估，基于評估結(jié)果，制定治療方案，建立專屬健康檔案，通過定期隨訪跟蹤病情，動態(tài)調(diào)整方案，提供個體化、全周期的康復(fù)管理，改善功能狀態(tài)、提升生活質(zhì)量。

聯(lián)合門診信息

門診時間不固定

預(yù)約聯(lián)系人：陶老師：13512505465

專家信息

醫(yī)院地址：

（注：門診時間可能會有調(diào)整，具體以醫(yī)院掛號平臺為準）

素材來源 | 衛(wèi)生健康局、南醫(yī)大四附院

視頻、圖、文 | 林濤、秦思

發(fā)布 | 吳小榮、徐雅瑩

審核 | 錢國江、王馨