對于支氣管胸膜瘺的患者，最基礎(chǔ)的治療方式就是胸腔穿刺引流，這是胸外科醫(yī)生在瘺、膿胸發(fā)生以后最快速、有效控制瘺口漏氣、胸膜腔感染的保守治療方式?？梢詼p輕或避免患者因感染導(dǎo)致的毒素入血，膿液倒灌進余肺、健側(cè)肺，大瘺口大量漏氣導(dǎo)致肺不張，張力性氣胸引起患者死亡的嚴(yán)重并發(fā)癥。經(jīng)上海市第七人民醫(yī)院支氣管胸膜瘺特色專病中心（浦東特色專病）長期研究觀察，大部分患者仍必須留置胸腔引流管，很多時候不正確的引流容器、不合時宜的拔管操作等，會導(dǎo)致無效引流，最終患者出現(xiàn)了膿胸復(fù)發(fā)、肺部感染等情況。因此，筆者整理了門診、住院患者朋友們常見的一些對胸腔引流管的疑問，希望可以解答大部分病友的疑惑，幫助大家正確認(rèn)識留置良好、通暢的胸腔引流管的重要性。

一、留置胸腔引流管的目的、意義和適用患者群體

留置胸腔引流管對于支氣管胸膜瘺的患者而言，起到了以下重要作用：1）引流胸腔內(nèi)的積氣，防止肺不張、張力性氣胸的發(fā)生，改變胸膜腔正壓的情況，限制膿腔的擴大，維持一定的負(fù)壓促使膿腔產(chǎn)生縮小趨勢。2）引流胸腔積液、膿液，使胸膜腔處于相對干燥的狀態(tài)，可以有效控制胸膜腔感染加重，控制慢性消耗性全身感染的狀態(tài)，從而患者可以改善營養(yǎng)狀況，為后續(xù)是否可以進一步手術(shù)治療提供基礎(chǔ)。3）防止膿液通過瘺口倒灌到余肺和健側(cè)肺，防止膿腔的感染灶在肺部播散，嚴(yán)重的肺部感染可導(dǎo)致患者持續(xù)性低氧、呼衰甚至死亡。

由于所有的對于支氣管胸膜瘺患者的根治性治療，比如氣管鏡下介入封堵、肌瓣、網(wǎng)膜移植填充手術(shù)等都需要患者胸腔的感染得到有效控制，全身情況相對穩(wěn)定的前提下開展。所以肺術(shù)后或者自發(fā)膿胸的患者一旦確診或高度懷疑支氣管胸膜瘺，影像學(xué)評估存在積氣、膿液、膿腔、合并或不合并開放性瘺口，就存在著需要留置胸腔引流管的必要性。需要在專業(yè)的胸外科醫(yī)師指導(dǎo)下選擇好的穿刺點位，留置胸腔引流管，將胸腔內(nèi)的氣、液、膿、壞死組織可以順暢排出。

很多未做穿刺引流或者需要重新置管的患者親身感受是，在得到好的引流效果前，每天反復(fù)咳吐腥臭膿痰或者咳血，有些患者還存在著反復(fù)發(fā)燒；在得到良好的胸腔引流以后，立刻變成了每天基本不咳痰或者少量咳吐稀白痰，反復(fù)發(fā)燒的癥狀也消失了，生活質(zhì)量立刻得到了很大的改善。

二、引流管的類型、型號、適用場景

現(xiàn)在最常使用的胸腔引流管主要有4種類型，一種是普通胸管，一種是十字引流管，第三種是豬尾引流管，第四種是在普通胸管內(nèi)部套嵌沖洗管的胸管。普通胸管因為結(jié)構(gòu)簡潔，裁剪側(cè)孔較為方便，仍然在臨床上廣泛使用，特別是在需要留置粗引流管（20F以上）的情況下，其優(yōu)點是型號多，粗管不容易被血塊、壞死組織堵塞，適合一期行清創(chuàng)手術(shù)的患者在術(shù)中留置，術(shù)后長期佩戴。十字引流管因為其引流管部分設(shè)計成特殊的十字凹槽，由四個凹槽進行引流，從而減少了大塊的壞死組織、膿苔把整個胸內(nèi)引流管道徹底堵塞的情況，通常也適用于一期清創(chuàng)手術(shù)患者的術(shù)后引流。對于這兩種引流管的選擇，手術(shù)醫(yī)生可按照術(shù)中實際情況決定。

第三種豬尾巴引流管，因其引流管身尾部設(shè)計成盤成圈的圓形，類似于豬尾巴而得名。常用型號從8F至14F，其特點是穿刺操作損傷較小，適于床旁局麻下穿刺操作，引流管口徑小，留置引流管后患者痛覺小，耐受度高。因此如果是自發(fā)膿胸或者術(shù)后已拔管的病人發(fā)現(xiàn)了胸膜瘺的情況，一般臨床醫(yī)生會在超聲或CT定位下用8F或12F豬尾管穿刺引流，如果引流效果較差，膿腔污染嚴(yán)重，每日膿液量大，壞死物多，容易阻塞胸管的患者則會考慮更換為20F以上的粗胸管加強引流效果。

經(jīng)本研究中心臨床觀察并不建議對支氣管胸膜瘺的患者常規(guī)進行胸腔沖洗，有較大的操作風(fēng)險，比如肺部感染播散、嗆咳、誤吸，引流管位置不佳時使膿腔殘留胸腔積液等原因，第四種引流管內(nèi)套嵌沖洗管的胸管基本不考慮使用。實際臨床中還是有很多醫(yī)生會根據(jù)個人經(jīng)驗選擇使用。

三、胸腔引流管留置多久？

攜帶胸管會對生活造成諸多不便，很多患者對長期帶管會有心理上的抗拒?；颊吲笥褌兂３羞@樣的問題，胸管是否在引流液減少或者引流液清亮以后就可以拔除？通過我們的臨床觀察，攜帶、留置胸管，對于大部分病人來說，都是一個長期的狀態(tài)，也就是說大部分病人在沒有確定可以進一步根治性治療前，是千萬不可以拔除胸腔引流管的。有部分病人在引流改善后，誤以為膿胸已得到控制，有形成無菌空腔的可能性，拔除了胸管。很快的，這些病人基本上都遭遇了膿胸復(fù)發(fā)，甚至肺部感染加重，于是又不得不緊急行胸腔穿刺，留置胸管，甚至導(dǎo)致了有部分處理不及時的病人死亡。總而言之，在沒有確定可以行支氣管胸膜瘺的根治性治療前，拔除胸管、拒絕佩戴胸管是非常危險的。因為支氣管胸膜瘺一旦發(fā)生，基本難以自愈，所以胸管具體留置多久，需要看有沒有進一步根治的手段和方案，比如如果可以行帶蒂大網(wǎng)膜或肌瓣移植根治手術(shù)，術(shù)后膿腔消滅，瘺口愈合，恢復(fù)良好，才可拔除胸管。

四、攜帶引流管需要觀察注意什么？

如果明確存在開放瘺口的患者，引流管應(yīng)連接雙腔或三腔胸瓶作為引流液的容器。首先需觀察集氣瓶是否有氣泡溢出，來初步判斷引流管是否通暢。如果患者說話、呼吸也有氣泡溢出，則說明是三度漏氣以上，患者往往需要持續(xù)鼻導(dǎo)管甚至高流量吸氧，部分患者有呼吸衰竭風(fēng)險。

引流液需要觀察其渾濁程度·、顏色、量、是否有組織壞死絮狀物來判斷膿腔污染的嚴(yán)重程度、引流是否通暢。如果引流液渾濁濃稠，呈黃綠色或者灰黑色則表示胸腔感染嚴(yán)重；如果患者暫未出現(xiàn)咳嗽，咳膿痰，咳血，發(fā)熱等癥狀，則說明近期無膿腔急性感染，慢性感染持續(xù)存在狀態(tài)，持續(xù)引流即可，同時需加強營養(yǎng)，參與是否可行支氣管胸膜瘺根治性手術(shù)的術(shù)前評估。引流液顏色呈血性，可能由于膿腔炎性肉芽組織有損傷出血，如果為淡紅色，可繼續(xù)觀察；如果呈深紅色量大，同時伴有血塊則提示有可能存在活動性出血，需盡快到院檢查是否有肺、胸壁、縱膈血管被膿液腐蝕破裂、有失血性休克、血塊誤吸窒息的危險。同時患者還需要定期至門診復(fù)查胸部CT，若情況穩(wěn)定，則一般為3至6月內(nèi)復(fù)查。

五、胸管連接胸瓶，可以換成引流袋、負(fù)壓球嗎？

如果患者有明確的瘺口，伴有咳嗽漏氣的情況，則必須連接兩腔或三腔引流瓶，不宜更換為負(fù)壓球或引流袋，會導(dǎo)致胸腔內(nèi)積氣積液排出不暢，增加患者張力性氣胸，肺部感染風(fēng)險。如果用力咳嗽未見明顯漏氣的情況下，可以嘗試更換為負(fù)壓球，若未見負(fù)壓球鼓起，說明瘺口可能存在閉合的可能性，可繼續(xù)佩戴負(fù)壓球，為胸腔保持一定的負(fù)壓，幫助縮小膿腔。也可嘗試更換為引流袋，但是引流袋無負(fù)壓吸引作用，只有引流液體的作用。

六、是否需要使用抗生素？

如果患者同時存在肺部感染、反復(fù)發(fā)熱、膿毒血癥等情況則需使用靜脈抗生素。送檢胸腔內(nèi)膿液或痰液做NGS檢查，留培養(yǎng)，盡早明確患者膿腔內(nèi)病原菌類型。在得到細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果前可以先經(jīng)驗性用藥，按照病原學(xué)報告立刻調(diào)整抗生素方案，選擇敏感抗生素治療。常見致病菌包括：金黃色葡萄球菌（含MRSA）、鏈球菌、厭氧菌以及革蘭氏陰性桿菌（如銅綠假單胞菌、克雷伯菌、大腸桿菌）。通常是聯(lián)合用藥，如“β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如哌拉西林他唑巴坦）”或“碳青霉烯類（如美羅培南、亞胺培南）”作為基礎(chǔ)，根據(jù)是否懷疑MRSA或厭氧菌感染，聯(lián)合“抗MRSA藥物（如萬古霉素、利奈唑胺）”或“抗厭氧菌藥物（如甲硝唑）”。

七、引流管如何每日護理、換藥？

引流管的管道需要時刻注意管道通暢，檢查各連接處接頭連接緊密。引流管穿刺點需定期換藥，觀察引流管穿刺點污染程度，如果局部膿液滲出，污染嚴(yán)重，則需每天一到二次換藥，保持穿刺點傷口干燥。若穿刺點干燥，無明顯滲液漏膿，周緣皮膚健康則2至3日換藥一次即可。若皮膚紅腫但未潰破且引流管口周圍皮膚軟組織無法緊密貼合引流管，造成漏氣、滲膿，可嘗試換藥時外涂金霉素眼藥膏和鹽酸莫匹羅星軟膏封閉穿刺點，填壓紗布或棉墊，減少漏氣、滲膿。如果引流管中有較多絮狀壞死組織、或較多濃稠膿液長時間殘留在管道中，則需適當(dāng)從上到下用手指擠壓管道，使其引流入集液瓶中，輔助疏通管道，維持引流管的通暢。

八、是否需要注意體位？

對于存在瘺口的患者，攜帶引流管后一定要注意體位。首先應(yīng)注意避免往瘺口在下，膿腔在上的位置側(cè)臥。比如右肺下葉的瘺口，應(yīng)避免向健側(cè)（左側(cè)）側(cè)臥，會使瘺口暴露在膿液中，大大增加了膿液倒灌至余肺、健側(cè)肺導(dǎo)致感染播散的風(fēng)險。正確的方式是朝患側(cè)（膿腔在下，瘺口在上）側(cè)臥或者平臥。同時結(jié)合患者引流管穿刺點和膿腔位置關(guān)系，要求引流管穿刺點始終位于相對低位，可以形成較好的體位引流，幫助胸腔內(nèi)膿液順暢的排出，所以有些患者可能需要長期半臥位休息。

總結(jié)

總而言之，對于很多支氣管胸膜瘺患者，適應(yīng)留置胸腔引流管后的生活是必須經(jīng)歷的第一步，如何有效、安全的攜帶引流管對患者是否可以進行后續(xù)根治性治療起到?jīng)Q定性的影響。希望各位病患朋友們在了解了這些知識以后，可以增加對胸腔閉式引流管的了解，主動配合做好胸腔引流這一關(guān)鍵治療步驟，使身體情況盡快恢復(fù)到可以行進一步根治性治療的條件，幫助各位病友獲得最終痊愈，重返社會生活的機會。

作者：周嘉奕 上海市第七人民醫(yī)院