2026年4月15—21日是第32個(gè)全國腫瘤防治宣傳周，今年的主題是“腫瘤防治，贏在整合”。在腫瘤發(fā)病率持續(xù)上升、發(fā)病年齡日趨年輕化的當(dāng)下，如何讓患者“活得長”更要“活得好”，成為醫(yī)學(xué)界與全社會共同關(guān)注的命題。

值此宣傳周之際，《康迅網(wǎng)》特別推出【“醫(yī)”線生機(jī)·臨床思維】腫瘤疑難病例系列訪談特別專欄。我們將深入腫瘤診療一線，通過真實(shí)病例的復(fù)盤與專家訪談，呈現(xiàn)臨床決策背后的智慧與溫度，傳遞科學(xué)防癌、規(guī)范治癌的理念。本期我們邀請浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院周建維教授，就一例卵巢癌患者從確診到成功生育再到應(yīng)對復(fù)發(fā)的6年診療歷程進(jìn)行深度解析。

患者，女性，32歲，2020年因腹脹、腹部包塊就診。檢查發(fā)現(xiàn)腹水、盆腔占位，CA125輕度升高，影像學(xué)提示右側(cè)附件惡性腫瘤，腹腔內(nèi)多發(fā)鈣化灶。術(shù)中探查確診為卵巢低級別漿液性癌ⅢB期。患者未婚未育，強(qiáng)烈要求保留生育功能。2020年5月行開腹保留生育功能卵巢腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（右側(cè)附件切除+左側(cè)卵巢病損切除+腹膜及大網(wǎng)膜病損切除等），術(shù)后病理：低級別漿液性癌（ER 70% 2+，PR 80% 3+）。術(shù)后完成6周期紫杉醇+卡鉑化療，化療期間使用戈舍瑞林保護(hù)卵巢功能，后續(xù)來曲唑維持治療。2022年9月自然懷孕，2023年6月剖宮產(chǎn)分娩一女嬰。2026年1月復(fù)查發(fā)現(xiàn)左附件復(fù)發(fā)灶（7.6 cm×2.4 cm，血流豐富，PET/CT代謝增高），行二次開腹腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（子宮次廣泛切除+左附件切除+盆腔腹膜切除+粘連松解），術(shù)后病理：交界性漿黏液腫瘤伴微小浸潤。術(shù)后繼續(xù)來曲唑維持治療，隨訪中。

晚期卵巢癌遇上“我想當(dāng)媽媽”

2020年，一位32歲的女性因腹脹來到浙大二院婦科門診。檢查發(fā)現(xiàn)她有腹水，腹部包塊血流豐富，高度懷疑婦科惡性腫瘤。更棘手的是，她還沒有結(jié)婚、沒有生育，卻抱著一個(gè)強(qiáng)烈的愿望：“醫(yī)生，我想保留生育功能。”

“這對我們是一個(gè)挑戰(zhàn)。”浙大二院婦科周建維教授回憶道。保留生育功能的前提，是必須首先保證患者的安全。術(shù)前，團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了充分評估：影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)患者有廣泛鈣化，CA125不高，核磁共振提示左側(cè)卵巢還有一部分正常組織。這些發(fā)現(xiàn)為保育手術(shù)提供了可能性。

手術(shù)探查證實(shí)腫瘤已屬ⅢB期——腹腔內(nèi)有轉(zhuǎn)移，但轉(zhuǎn)移灶小于2 cm。幸運(yùn)的是，左側(cè)卵巢仍有1.5 cm×1.0 cm×1.0 cm的正常組織，有保留的基礎(chǔ)。術(shù)中見到大量鈣化，冰凍病理提示沙粒體，這些都指向低級別漿液性癌的可能。術(shù)中冰凍報(bào)告為“交界性漿液性腫瘤”，這個(gè)類型本身更適合保留生育功能。

雖然按照當(dāng)時(shí)指南，ⅢB期不常規(guī)推薦保育手術(shù)，但周建維主任認(rèn)為：“治療應(yīng)該個(gè)體化——在指南基礎(chǔ)上結(jié)合患者的生育意愿，做出人性化的決策。”術(shù)后石蠟病理升級為低級別漿液性癌，團(tuán)隊(duì)及時(shí)與患者及家屬溝通，解釋了這種亞型生長緩慢、對內(nèi)分泌治療敏感的特點(diǎn)。患者和家屬表示理解，繼續(xù)配合治療。

病理解讀：低級別漿液性癌為何“與眾不同”

低級別漿液性癌（LGSOC）約占卵巢漿液性癌的10%，與高級別（HGSOC）有著本質(zhì)區(qū)別。周建維主任指出：低漿如BRCA1或BRCA2突變僅2%~4%，高漿的可達(dá)20%~25%；低漿患者常攜帶KRAS（19%~55%）、NRAS（25%）和BRAF（5%）突變；幾乎無致病性TP53突變（幾乎所有的高漿患者都伴有TP53突變）。

在生物學(xué)行為上，低漿相對“溫和”——生長緩慢、增殖不活躍，而高漿增殖非常活躍。低漿對化療不像高漿那么敏感，但它有一個(gè)關(guān)鍵優(yōu)勢：對內(nèi)分泌治療往往有效。這位患者的免疫組化顯示ER（70% 2+）、PR（80% 3+）強(qiáng)陽性，這為后續(xù)的激素治療或內(nèi)分泌治療提供了明確靶點(diǎn)。

2026年二次手術(shù)的病理為“交界性漿黏液腫瘤”，與初次病理不完全相同。周主任解釋，第二次病理仍是交界性漿液性乳頭狀瘤，與低漿的距離非常近。術(shù)前充分評估確認(rèn)復(fù)發(fā)僅局限于附件區(qū)域，手術(shù)治療是明確的選擇。

術(shù)后綜合治療：化療、卵巢保護(hù)與內(nèi)分泌維持

術(shù)后，患者接受了6周期紫杉醇+卡鉑化療。雖然低級別漿液性癌對化療的敏感性不如高級別，但仍有相當(dāng)比例的患者敏感。當(dāng)時(shí)的NCCN指南也推薦晚期低漿患者接受該方案化療。

化療是一把雙刃劍——?dú)缒[瘤細(xì)胞的同時(shí)也會損傷正常組織。卵巢是增生活躍的器官，越活躍，化療損傷越大。為此，團(tuán)隊(duì)在化療前就開始使用GnRH激動劑（戈舍瑞林），目的是抑制卵巢功能、抑制卵泡發(fā)育，讓卵巢“不再工作”，達(dá)到藥物性卵巢去勢。這樣一來，卵巢不再增生，化療對它的損傷就會降低。藥物一直使用到化療結(jié)束。

化療結(jié)束后，患者開始了來曲唑維持治療。周主任介紹，一些小樣本臨床研究顯示，術(shù)后化療后使用來曲唑維持治療，相比不用藥，患者的無進(jìn)展生存期和總生存期都有明顯改善。使用時(shí)機(jī)是術(shù)后化療結(jié)束后盡快開始，時(shí)長通常為2~5年。具體何時(shí)停藥，需結(jié)合患者的生育安排和內(nèi)分泌功能綜合決定。

生育實(shí)現(xiàn)：從備孕到剖宮產(chǎn)的全程管理

2022年，患者有了生育計(jì)劃。停藥前，團(tuán)隊(duì)做了充分評估：檢查腫瘤標(biāo)志物有無升高，通過B超或CT評估有無復(fù)發(fā)跡象。排除這些后，患者已經(jīng)治療了一年多，自己也安排好工作、找到了另一半。周主任建議停藥備孕。

患者成功自然懷孕。孕期，周主任建議她到浙大二院做剖宮產(chǎn)，有兩個(gè)考慮：第一，剖宮產(chǎn)的同時(shí)可以做二次探查，明確盆腔或腹腔有無腫瘤轉(zhuǎn)移；第二，完成生育后，建議切除殘余的卵巢組織，畢竟保留的卵巢仍有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。但患者考慮到方便性，且抱有僥幸心理——不希望切除僅剩的卵巢組織，希望保留內(nèi)分泌功能——最終在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做了剖宮產(chǎn)，保留了卵巢。

復(fù)發(fā)應(yīng)對：二次手術(shù)的決策與策略

2026年1月，常規(guī)隨訪發(fā)現(xiàn)左附件包塊。出現(xiàn)包塊，結(jié)合影像學(xué)、腫瘤標(biāo)志物和既往病史，首先考慮復(fù)發(fā)。二次手術(shù)前團(tuán)隊(duì)充分評估，確認(rèn)復(fù)發(fā)局限于附件區(qū)域。

關(guān)于術(shù)式選擇——腹腔鏡還是開腹——團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了術(shù)前討論。基于第一次手術(shù)范圍很大、創(chuàng)面大，很可能存在腹腔廣泛粘連；同時(shí)當(dāng)?shù)仄蕦m產(chǎn)醫(yī)生也反饋腹腔內(nèi)嚴(yán)重粘連。基于這些信息，團(tuán)隊(duì)選擇開腹手術(shù)，以防止腸管損傷。

二次術(shù)后病理為“交界性漿黏液腫瘤伴微小浸潤”。周主任評價(jià)“這是一個(gè)非常好的病理結(jié)果”——交界性，伴微小浸潤，但沒有低級別癌。而且腹膜多點(diǎn)活檢、子宮等部位都沒有發(fā)現(xiàn)病變殘留或復(fù)發(fā)，僅左附件區(qū)有病灶。這種情況下不需要化療。因?yàn)榈蜐{對化療相對不敏感，現(xiàn)在連低漿都達(dá)不到（只是交界性），更不需要化療。

但內(nèi)分泌治療仍需繼續(xù)。患者在懷孕期和哺乳期都停了藥，真正吃來曲唑的時(shí)間不夠，所以建議繼續(xù)服用。目前也有研究在進(jìn)行——低漿患者術(shù)后一組不化療、一組吃來曲唑，評估兩組生存時(shí)間是否相當(dāng)。如果結(jié)果陽性，將來晚期低漿患者可能化療不再是首選，而是優(yōu)先使用來曲唑。

總結(jié)

回顧這6年的全程管理，周建維主任提煉了三點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)與全國同道分享：

第一，定期隨訪是生命線。 包括腫瘤標(biāo)志物檢測和影像學(xué)檢查，及早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，及早干預(yù)。

第二，合理規(guī)劃生育時(shí)間。 對于低級別漿液性癌患者，保留生育功能后，一旦卵巢功能恢復(fù)——因?yàn)楸Ａ舻穆殉步M織畢竟有限——要盡快、盡早提供妊娠機(jī)會。

第三，個(gè)體化治療體現(xiàn)人文關(guān)懷。 對于年輕腫瘤患者，即使是晚期，如果沒有生育，我們也要采取個(gè)體化、人性化的治療方式，給患者保留生育功能，給她一個(gè)生育的機(jī)會。這是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中技術(shù)判斷之外不可或缺的溫度。

專家點(diǎn)睛
低級別漿液性癌是一個(gè)獨(dú)立的疾病實(shí)體，化療不敏感但內(nèi)分泌治療有效。對于有生育需求的年輕患者，在嚴(yán)格篩選和充分溝通的前提下，保留生育功能手術(shù)是可行的。術(shù)后要重視卵巢保護(hù)、內(nèi)分泌維持治療和長期隨訪。腫瘤治療的目標(biāo)不僅是延長生命，更是守護(hù)患者對生活最樸素而珍貴的期待。

——周建維 教授

審稿專家丨浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 周建維教授