安慰劑效應歷來被臨床試驗視為需要最小化的干擾因素，然而近年來精神病學領域出現(xiàn)的巨大安慰劑反應，以及神經(jīng)生物學對安慰劑與反安慰劑機制理解的突破，促使學術界重新審視這一現(xiàn)象。 本文綜合兩篇發(fā)表于《The Lancet Psychiatry》的系統(tǒng)性綜述，從臨床實踐與臨床試驗兩個維度，系統(tǒng)闡述如何有效利用安慰劑效應、減輕反安慰劑效應，并探討這一主題對精神病學及整個醫(yī)學領域的深遠意義。

一位抑郁癥患者參加了一項新型經(jīng)顱磁刺激的臨床試驗。結(jié)果出人意料：他被分到了安慰劑組，也就是機器并未真正通電，但幾個月后，他的抑郁癥狀竟然改善了大半。這不是孤例——近些年的研究顯示，在某些抗抑郁設備試驗中，安慰劑組的緩解率接近50%。

這究竟是“假藥”神奇，還是我們的治療觀念出了問題？

長期以來，安慰劑效應被臨床試驗視為需要排除的“噪音”，醫(yī)生們也習慣于認為“只有真藥才治病”。然而，過去十年神經(jīng)科學和臨床研究顛覆了這一認知：安慰劑效應是真實的大腦機制，而它的反面——反安慰劑效應——同樣能“無中生有”地加重病情或放大副作用。如何變“干擾”為“幫手”，是當代精神科醫(yī)生必須掌握的臨床智慧。

不靠“騙”，也能用好安慰劑

很多人以為，利用安慰劑效應就得對患者說謊。其實不然。近年的“開放標簽安慰劑”研究給出了令人振奮的答案：即使醫(yī)生明確告訴患者“我給你開的是一粒沒有活性成分的糖丸”，這種誠實披露的安慰劑依然能顯著緩解疼痛、焦慮和抑郁。換句話說，安慰劑效應并不依賴欺騙，它更多來自治療儀式、醫(yī)患互動和患者內(nèi)心對好轉(zhuǎn)的期待。

這意味著，在門診中，醫(yī)生完全可以有意識地強化治療情境：多說一句“這個方案對很多類似情況的患者效果不錯”，調(diào)整診室環(huán)境的舒適度，或者與患者共同制定一個詳細的治療計劃——這些非特異性因素都能調(diào)動患者大腦內(nèi)源性的調(diào)節(jié)系統(tǒng)（如內(nèi)源性阿片、多巴胺），從而提升真實治療的療效。

反安慰劑效應同樣可以被“管理”。許多患者一拿到藥就緊張，反復擔心說明書上列出的“惡心、頭暈”。這種負性預期反而會誘導出真實的不良反應——這在醫(yī)學上被稱為反安慰劑效應。但醫(yī)生并不需要因此隱瞞風險。

研究提示，在知情同意時，將風險信息與獲益信息平衡呈現(xiàn)（例如：“大多數(shù)患者耐受良好，少數(shù)人可能出現(xiàn)輕微惡心，通常會很快消失”），同時配合積極的框架表達，可以在不違背倫理的前提下，顯著減少因害怕副作用而停藥或耐受不佳的情況。

更巧妙的策略是“條件性劑量減量”。該策略利用巴甫洛夫條件反射原理：將活性藥物的服用與特定顏色或形狀的安慰劑膠囊反復配對后，即使改用安慰劑也能產(chǎn)生一定的治療效應。

比如，長期服用利他林的多動癥患兒，每次服藥都配同一款藍色膠囊。一段時間后，單獨給那款藍色安慰劑膠囊，也能產(chǎn)生部分藥效。利用這個機制，部分患者可以穩(wěn)定在更低的有效藥物劑量上，從而減少副作用和長期用藥負擔。目前這一策略已在慢性疼痛的阿片類藥物減量中初步探索，未來有望成為藥物依賴和藥物不良反應管理的常規(guī)工具。

臨床試驗的“煩惱”給醫(yī)生什么啟示？

如果您經(jīng)常閱讀精神科文獻，一定注意到一個現(xiàn)象：近年來很多抗抑郁、抗焦慮的新藥或新設備試驗，活性藥物與安慰劑的差距越來越小。這讓藥企和研究者頭疼，但對臨床醫(yī)生恰恰是寶貴的“情報”。

第二篇綜述將焦點從臨床實踐轉(zhuǎn)向臨床試驗，系統(tǒng)梳理了在隨機對照試驗中處理安慰劑效應的既定方法和新興策略，并重點剖析了當代精神病學研究面臨的三大挑戰(zhàn)

挑戰(zhàn)1：致幻劑試驗里的“盲法困局”。

裸蓋菇素、MDMA等致幻劑因其明顯的精神活性效應，參與者和醫(yī)生幾乎都能猜到誰用了真藥——這叫“功能性破盲”。既然預期效應被極度放大，這類試驗報告的神奇療效有多少來自藥物本身，多少來自“我相信自己用了神藥”？

作為臨床醫(yī)生，在解讀致幻劑治療抑郁癥、PTSD的轟動性結(jié)果時，需要保持審慎：真實世界中的效果可能會低于試驗數(shù)據(jù)。

挑戰(zhàn)2：物理治療的高安慰劑反應。

介入性精神病學試驗（如經(jīng)顱磁刺激、深部腦刺激等基于設備或操作的治療）中觀察到了異常高的安慰劑反應。以抑郁障礙為例，新型治療性設備試驗的安慰劑組緩解率已接近50%。

這種現(xiàn)象可能源于介入性操作本身的強效安慰劑效應——與口服藥物相比，手術或設備操作的治療儀式更為顯著，更容易塑造患者的積極預期。

這提醒我們：一部分精神疾病的改善，可能并不依賴于“精準靶點”，而是源于患者對“被認真治療”的整體反應。

這并不意味著這些設備無效，而是提示醫(yī)生，在向患者推薦侵入性或昂貴治療之前，是否可以先充分利用那些能產(chǎn)生強效安慰劑效應的低風險干預——比如充分的醫(yī)患溝通、規(guī)律隨訪和結(jié)構(gòu)化心理支持。

挑戰(zhàn)3：安慰劑與精神藥物共用一套“開關”。

安慰劑效應與精神科治療存在重疊的神經(jīng)生物學通路，這是當代精神病學研究中最具顛覆性的挑戰(zhàn)之一。

神經(jīng)影像學研究表明，安慰劑鎮(zhèn)痛效應涉及內(nèi)源性阿片系統(tǒng)、多巴胺系統(tǒng)和大麻素系統(tǒng)的激活；在帕金森病中，安慰劑效應與紋狀體多巴胺釋放相關 。這些神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)同時也是多種精神科藥物（如抗抑郁藥、抗精神病藥）的主要作用靶點。

也就是說，安慰劑效應與藥物效應可能走的是同一條路。這解釋了為什么精神科臨床試驗中藥物-安慰劑差異常常偏小——不是藥物沒用，而是安慰劑太“強”了，因為它調(diào)動了大腦內(nèi)源性的“藥房”。對臨床而言，這強化了一個觀點：調(diào)動患者自身的神經(jīng)調(diào)節(jié)能力，本身就是一種治療。

精神科醫(yī)生可以馬上做的四件事

1. 在知情同意中“重構(gòu)”風險信息。不必回避副作用，但可以在說完可能性后，補充一句“這些反應通常是輕微且暫時的，大多數(shù)人能夠很好耐受”。簡單的措辭調(diào)整，已被證實能降低10%~20%的不良反應發(fā)生率。

2. 嘗試“開放標簽安慰劑”輔助治療。對于功能性軀體癥狀、輕度焦慮或慢性疼痛，在充分溝通后，可以坦誠地說：“有證據(jù)表明，即使你知道這是安慰劑，它仍然可能改善你的癥狀。我們是否可以先嘗試兩周？”已有隨機對照試驗支持這種做法。

3. 把治療預期作為評估的一部分。每次復診時，花兩分鐘問問：“你對這次治療有多大的信心？”“你擔心哪些副作用？”識別出過低的預期或過高的恐懼，及時進行心理教育。

4. 在解讀臨床試驗報告時，多看一眼安慰劑組的結(jié)局。如果安慰劑組改善率異常高（比如超過30%），那么該試驗的外推真實性就需要打個問號，不宜直接照搬結(jié)論到日常重度患者。

總之，安慰劑不是“虛假的希望”，反安慰劑也不是“軟弱的心理”。它們是我們的大腦與治療情境實時對話的產(chǎn)物，體現(xiàn)了心理、腦與身體之間復雜而深刻的相互作用。從“控制安慰劑”到“駕馭安慰劑”，這一轉(zhuǎn)變不僅代表了研究范式的演進，更預示著臨床醫(yī)學從單純關注生物靶點，走向更加重視患者心理預期與治療情境的整合性治療模式。

參考文獻

1.Burke MJ, Sandra DA, Peci?a M, et al. Harnessing placebo effects and mitigating nocebo effects: implications for clinical practice in psychiatry and medicine. Lancet Psychiatry, 2026, 13(5): 413-425.

2.Taylor JJ, Szigeti B, Silverberg ND, et al. Measuring and appraising placebo effects in clinical trials: contemporary challenges and approaches in psychiatry. Lancet Psychiatry, 2026, 13(5): 426-440.

大話精神編譯，轉(zhuǎn)載請聯(lián)系編輯部。

投稿請聯(lián)系：dahuajingshen@126.com