護士長，你的護士書寫護理記錄千萬別忽略這些問題，會吃官司！

來源：護理123 （轉載僅作分享，版權歸原作者所有。若有來源標注錯誤或侵權，請聯系小編微信號：yyxxzz520，我們將及時更正、 刪除，謝謝！）

導讀

保證患者安全的同時，也是對護理行為的保護，更是對自己的保護。

護理記錄是住院病人醫療文件中一個重要的組成部分，它記載著醫療機構及其醫務人員的活動實踐，是綜合評價護理工作質量的一個重要方面，也是醫療事故鑒定所必須的證據材料和訴訟時的重要證據。

《醫療事故處理條例》規定，患者有權復印或者復制其體溫單、護理記錄等病歷資料。因此，護理記錄書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。

在此和大家分享5個與護理記錄相關的糾紛案例，值得護理管理者和臨床護士借鑒、學習。

案例1：

無資格證，勿隨意使用電子簽名

某三級醫院新生兒科，值班護士畢業后即入職，尚未取得護士執業資格證。

某天，一新生兒出現呼吸急促、吮吸差，醫囑給予相應處理。該值班護士使用其帶教老師的工號進行處理后記錄。

新生兒搶救無效、死亡。

爭議焦點：家屬起訴稱病歷虛假，理由是近期并沒有看到簽名的護士，家屬從網站上獲悉該帶教老師在該時間段外出參加會議。

最后結果：病歷不真實，承擔舉證不能后果。

提醒：可靠的電子簽名與手寫簽名或蓋章具有同等的法律效力。實習護士、試用期護士、未取得護士資格證書或未經注冊護士書寫的護理記錄，應由本醫療機構具有合法執業資格的護士審閱并簽名，需修改時用紅色筆修改并簽名。進修護士由接受進修的醫療機構認定其工作能力后方可書寫護理文書。

案例 2：

患者墜亡，護理記錄與監控不一致

患者，女性，19歲，因「血小板減少性紫癜」入住某院內科。入院后予一級護理。患者有焦慮表現，下午已預約外院精神科會診。當晚19:00患者離開病房，晚24:00被發現墜亡。護理記錄中記載1小時巡視病房一次，病情無殊。查監控卻顯示護士2小時巡視病房一次，對該患者不在病房未引起關注。

爭議焦點：1、護理程序是否到位；2、病歷記載是否真實。

最后結果：護理行為不符合規范，病歷記載不真實，存在過錯，承擔部份賠償責任。

提醒：護士巡視病房是觀察患者病情，及時發現、處理病人病情的有效方式。按分級護理要求，一級護理每小時巡視患者，觀察患者病情變化。雖然護理記錄為1小時一次，但監控顯示巡視時間為2小時一次。因此，夜班護士務必按照分級護理要求巡視病房并如實記錄。

案例3：

醫護記錄有差異，護理記錄為依據

患者，女性，77歲，因「慢支感染」住院。護理記錄中該患者的血氧飽和度為85%、90%、86%，醫生病程記錄中記載血氧飽和度持續不穩定，均在80%以下，后患者轉入ICU治療。

爭議焦點：1、ICU適應證；2、患者真實病況的證據。

最后結果：由患方確認病歷真實性，患方認為護理記錄更能反映患者客觀病情變化，最后以護理記錄為準。醫院擔責。

提醒：醫護記錄出現差異，主要是由于醫護雙方在收集病人資料過程中信息來源的誤差。因此，日常病情記錄，醫護之間要加強有效溝通，保持一致性。

案例4：

患兒外出就診，病歷記錄不真實

患兒，3周歲，因「白血病」入住某院血液科。住院期間因病情不穩定，家屬提出去北京某三甲醫院看專家門診。5天后返院，患兒病情急轉直下，一周后患兒死亡。

家屬提出復印病歷，發現病歷中體溫單曲線連續，護理記錄中記載患兒病況穩定，胃納可，大小便正常。

爭議焦點：家屬主張病歷虛假，與事實不符，不能作為證據使用。

最后結果：病歷不真實，承擔舉證不能后果。

提醒：患者外出需按醫院的請假制度執行，護理記錄如實記錄請假外出情況，特別是對病情不穩定的患者切勿虛擬記錄。

案例5：

舉證不能，護理記錄不真實

患者，女性，28歲。因「車禍致左下肢骨折」在某醫院行手術內固定。術后二天護理記錄共六次記載肢端皮溫可，無發紫，無蒼白。

第三日晨診斷為「骨筋膜綜合征」，保守無效后截肢。

爭議焦點：1、護理記錄是否真實；2、護理行為是否違規。

最后結果：病歷不真實，承擔舉證不能后果。

提醒：骨筋膜室綜合征的診斷貴在一個「早」字，凡肢體創傷后明顯腫脹、疼痛、被動牽拉拉痛、有或無感覺異常，骨筋膜室綜合征即可確診，應迅速采取措施，避免病情進一步發展。病情變化總有一個過程，因此，臨床護士務必認真評估，如實記錄。

護理文件是醫院護理質量管理的基礎要素，是護理人員對患者病情觀察和實施護理措施的原始文字記載，在醫療、護理、科研、教學、法律等方面具有重要的價值和意義，是重要的法律依據材料之一，必須要保證真實、準確、客觀、完整。

護理人員應具備嚴格、嚴謹的法律意識和法律觀念，學習法律知識。保證患者安全的同時，也是對護理行為的保護，更是對自己的保護。

護理管理者要建立科學的機制和體制，形成標準、規范和流程，保證護理質量的持續提高和患者安全。

護理之路步步為營，大家一定謹慎！

海量執業護士資格、初中級衛生專業技術資格考試資料免費領！

? 高頻考點，精選試題，讓復習有的放矢。

? 勤學多練，各個擊破，復習備考更加簡單！

覆蓋護士、護師、主管護師、主治醫師、主管技師、執業醫師、執業藥師

等各科目，限時免費領取各科復習資料大禮包，全部為電子版，先到先得！

有件事麻煩您：

微信規則有變

按照以下步驟操作

將“護視”公眾號設為“星標”