當事人交通事故住院，醫療費用已由肇事方支付，仍在醫保中心報銷27394.69元，國家醫保局：案件已移送公安機關偵辦

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2025年4月，吉林省白城市鎮賚縣醫保局依托大數據分析發現城鄉居民醫保參保人騙保案件，涉事人高某將第三人已支付的醫療費用納入醫保重復報銷，涉嫌騙取醫保基金。鎮賚縣醫保局立即啟動專項核查，經調查核實，高某于2022年7月2日因交通事故住院，醫療費用已由肇事方支付，不符合醫保報銷條件。但高某隱瞞第三方賠付事實，前往鎮賚縣醫療保險經辦中心申請報銷，違規套取醫保基金27394.69元。鎮賚縣醫保局依據《中華人民共和國社會保險法》第三十條第二款規定，已責令高某退回套取的醫保基金27394.69元。目前，案件已移送公安機關進一步偵辦。

騙保事件全回顧

讓我們將目光聚焦到 2022 年 7 月 2 日，這一天，對吉林省白城市鎮賚縣的參保人高某來說，是命運的一個轉折點。一場突如其來的交通事故，打破了他原本平靜的生活 。高某在此次事故中受傷，隨后被緊急送往醫院進行救治。經交警部門認定，該事故責任明確，肇事方需承擔高某此次事故的全部醫療費用。很快，肇事方按照規定，全額支付了高某因交通事故產生的所有醫療費用，這一過程有完整的支付記錄和相關協議作為憑證。

然而，令人意想不到的是，高某卻在傷愈后，打起了醫保基金的歪主意。他明知自己的醫療費用已由第三方賠付，不符合醫保報銷條件，但在利益的驅使下，選擇了隱瞞這一重要事實。2022 年 ，高某帶著精心準備的虛假材料，前往鎮賚縣醫療保險經辦中心申請醫保報銷。在辦理報銷手續時，他表現得鎮定自若，對工作人員的詢問也是對答如流，試圖蒙混過關。醫保經辦中心的工作人員在初次審核時，由于高某提供的材料表面上看起來并無破綻，便按照常規流程為他辦理了報銷業務。就這樣，高某成功騙取了醫保基金 27394.69 元。這筆錢到手后，高某以為自己的騙保行為天衣無縫，不會被任何人察覺，心中暗自竊喜。

在接下來的一段時間里，高某繼續像往常一樣生活，仿佛什么事情都沒有發生過。但他萬萬沒有想到，大數據的 “火眼金睛” 已經盯上了他。隨著鎮賚縣醫保局大數據分析系統的不斷完善和升級，高某的騙保行為逐漸浮出水面。2025 年 4 月，醫保局工作人員在利用大數據系統對醫保報銷數據進行日常篩查時，發現高某的報銷數據存在諸多疑點。這些疑點就像一個個紅燈，在大數據系統中不斷閃爍，引起了工作人員的高度警惕 。于是，醫保局立即啟動專項核查程序，對高某的醫保報銷情況展開了深入調查。

法律亮劍：騙保的后果

在高某騙保案中，鎮賚縣醫保局迅速行動，依據《中華人民共和國社會保險法》第三十條第二款規定，責令高某退回套取的醫保基金 27394.69 元。這一法律條款明確指出，醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付；基本醫療保險基金先行支付后，有權向第三人追償 。而高某的情況，顯然屬于第三人已支付醫療費用，卻隱瞞事實騙取醫保基金的違法行為，醫保局的處理決定于法有據，是對醫保基金安全的有力維護。

隨著案件移送公安機關進一步偵辦，高某將面臨更為嚴厲的法律制裁。騙保行為絕非簡單的違規，而是觸犯了法律紅線。根據《中華人民共和國刑法》相關規定，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，屬于詐騙公私財物的行為。一旦被認定為詐騙罪，高某將依據騙取金額的大小和情節嚴重程度面臨不同程度的刑罰 。若騙取金額達到 “數額較大” 標準，根據《最高人民法院、最高人民檢察院關于辦理詐騙刑事案件具體應用法律若干問題的解釋》，詐騙公私財物價值三千元至一萬元以上、三萬元至十萬元以上、五十萬元以上的，應當分別認定為刑法第二百六十六條規定的 “數額較大”“數額巨大”“數額特別巨大” ，可能會被處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；若數額巨大或者有其他嚴重情節，將處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；數額特別巨大或者有其他特別嚴重情節的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財產 。高某騙取醫保基金 27394.69 元，已達到一定數額標準，等待他的將是法律公正的審判。

法律的威嚴不容挑釁，騙保者企圖通過不正當手段獲取利益，最終必將自食惡果。這不僅是對高某個人的警示，更是對全社會的一次普法教育，讓人們深刻認識到，醫保基金是受法律嚴格保護的 “救命錢”，任何侵害醫保基金安全的行為，都將受到法律的嚴懲。

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