病例報道｜活動性鼻出血合并晚期強直性脊柱炎患者鼻內鏡下止血術麻醉管理一例（附新青年麻醉AI解讀）

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活動性鼻出血合并晚期強直性脊柱炎患者鼻內鏡下止血術麻醉管理一例

王秋鋒 陳柳柳 慕迪迪

安徽省阜陽市人民醫院麻醉科

通信作者：慕迪迪

Email: dididi0706@163.com

基金項目：安徽醫科大學校科研基金青年項目（2023xkj083）

患者，男，43歲，176 cm，75 kg。因“反復鼻腔出血5 d，加重伴血凝塊形成2 d”急診入院。患者5 d前無明顯誘因出現鼻腔出血，于外院行雙側鼻腔填塞術，術后仍持續滲血。近2日出血量顯著增加伴血凝塊形成，伴口咽部血液反流，遂轉入我院。病程中無嘔血、黑便及意識障礙。既往病史：強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis， AS）病史20年，頸椎、胸椎及腰椎骨性強直，臥床10余年；20年前腰椎骨折史，行腰椎內固定術；高血壓病史5年，血壓控制平穩；無吸煙、飲酒史；無家族遺傳病史。查體：生命體征平穩，HR 95次/分，BP 135/82 mmHg，SpO2 96%；雙側胸廓活動度明顯減弱，脊柱生理曲度消失，頸部固定于中立位，左右及前后活動度均為0°，不能后仰、旋轉及側屈，顳下頜關節活動受限，張口度2.5橫指（約3 cm）；鼻腔內填塞膨脹海綿伴活動性滲血，血液經鼻后孔流入咽部，需頻繁吐出；雙肺呼吸音清，四肢肌力正常。輔助檢查：血紅蛋白152 g/L，血小板210×109/L，凝血酶原時間12.1 s，活化凝血酶原時間28.5 s，丙氨酸氨基轉移酶32 U/L，肌酐78 μmol/L；術前心電圖無異常；無相關頸腰椎影像學資料。患者否認藥物及食物過敏史。麻醉前評估：ASA Ⅲ級，BathAS功能指數重度功能障礙，頸部強直，改良Mallampati分級Ⅳ級，Cormack-Lehane分級Ⅲ級，甲頦距離<6 cm，張口度受限，屬預期困難氣道；患者末次進食時間不明，咽喉部積血且需平臥位操作，麻醉風險高。入院診斷：活動性鼻出血合并晚期AS。擬在纖維支氣管鏡可視喉鏡引導清醒氣管插管麻醉下行“鼻內鏡下止血術”。

患者自帶靜脈留置針，由巡回護士帶入手術室。入室后，患者取頭高臥位30°，開放靜脈通路并輸注乳酸林格氏液500 ml補充血容量，在局麻下行橈動脈穿刺并置管，監測動脈血壓及血氣分析，同時常規監測生命體征。入室時患者HR 93次/分，BP 138/85 mmHg，SpO2 95%，純氧面罩預給氧5 min，確保SpO2>90%。予1%利多卡因5 ml環甲膜穿刺注射，并囑患者咳嗽促進藥液擴散，隨后10%利多卡因噴霧分次噴灑舌根、咽后壁及聲門周圍，充分麻醉上呼吸道。緩慢靜推甲苯磺酸瑞馬唑侖0.1 mg/kg，維持Ramsay鎮靜評分3～4分，同時緩慢靜注舒芬太尼15 μg，抑制嗆咳反射。可視喉鏡置入口腔，在喉鏡引導下置入纖維支氣管鏡，連接負壓吸引裝置。纖維支氣管鏡經口咽部吸引積血后，直視下通過聲門，順利送入7.0#加強型氣管導管，套囊充氣后聽診器確認雙肺呼吸音對稱。插管時間總計約5 min，插管前BP 130/75 mmHg，插管時BP最高達163/88 mmHg，插管期間SpO2波動于92%～97%，氣管導管置入成功后，行快速序貫誘導麻醉，手術時間約40 min。術后行纖維支氣管鏡氣管導管內及口腔清理，待患者恢復自主意識及呼吸（VT >6 ml/kg、RR>10次/分）后，順利拔管送回病房。術后患者未出現鼻出血及麻醉相關并發癥，于術后第2天出院。

討論常規氣管插管需患者口、咽、喉軸線盡量重疊，但AS患者常因頸椎強直無法實現，聲門暴露不足，插管難度高。傳統喉鏡和光棒等工具作用有限，而可視化技術能夠極大提高插管成功率，代表性設備有可視喉鏡與纖維支氣管鏡，在氣管插管中各具優勢。可視喉鏡提供清晰插管視野，纖維支氣管鏡雖然視野局限，但能降低插管應激反應，減少并發癥。

本例患者為急診入院活動性鼻出血合并晚期AS，頸椎和顳下頜關節強直導致頭頸后仰和張口受限，喉鏡暴露困難，鼻腔持續出血導致咽部積血，誤吸風險高，符合《困難氣道管理實踐指南》中困難氣道定義及清醒氣管插管條件［1］。常見的緊急困難氣道插管方案還有喉罩通氣、逆行引導氣管插管等，但本例患者為急診入院，胃排空時間未知且咽部積血，是喉罩通氣絕對禁忌［2］。而逆行插管操作復雜、技術要求高，插管失敗可能增加后續搶救風險，隨著可視化技術發展，逆行插管多作為備選方案。因此，本例患者最終采取纖維支氣管鏡聯合可視喉鏡引導下清醒氣管插管聯合麻醉法，通過“雙人四手”技術，一位醫師操作喉鏡提供視野，另一位醫師操控纖維支氣管鏡進行精準定位，實現協同暴露，提高插管成功率。

清醒氣管插管的核心是在保持自主呼吸和氣道保護性反射的前提下，進行充分氣道表面麻醉和適度鎮靜。本例患者使用利多卡因環甲膜穿刺，咳嗽使藥物充分浸潤，同時阻斷喉上神經及喉返神經分支，輔以利多卡因噴霧，完成氣道表面麻醉，減少患者不適。鎮靜方案使用瑞馬唑侖復合舒芬太尼，瑞馬唑侖是一種γ-氨基丁酸激動藥，對中樞神經起抑制作用，抑制嗆咳反射，藥代動力學特點為清除率高、半衰期短、起效快，有利于維持內環境穩態；舒芬太尼是一種強效的阿片類藥物，能夠提高患者耐受性，具有高脂溶性、高蛋白結合率、分布容積大的特點，兩者復合使用能夠增強麻醉效果并減少血流動力學波動［3］。但是，瑞馬唑侖和舒芬太尼均存在呼吸抑制風險，復合使用時需嚴密監護患者生命體征并減少用量，本例患者瑞馬唑侖在常規劑量的基礎上減少50%，通過緩慢給藥進一步降低呼吸抑制風險，同時維持患者Ramsay鎮靜評分3～4分，防止過度鎮靜。鑒于本例患者入院前5 d鼻腔反復出血，雖然術前血紅蛋白水平無異常，但無法排除活動性出血導致的隱匿性低血容量，因此，開放靜脈后給予復方乳酸鈉500 ml補充血容量，預防潛在的循環血量不足。

本例患者鼻腔持續性出血且咽部積血，因此置入纖維支氣管鏡時連接負壓吸引清除積血，減少視野污染，同時采用頭高位30°，進一步降低誤吸風險。為維持患者氧合，麻醉前使用純氧面罩預給氧5 min提高血氧濃度，快速完成插管后連接呼吸機，全程維持SpO2＞92%。術后順利拔管，恢復良好，并于術后第2日出院。

綜上所述，本例患者成功應用纖維支氣管鏡聯合可視喉鏡引導清醒插管，輔以“雙人四手”操作和個體化麻醉方案，成功對一例晚期AS合并活動性鼻出血的困難氣道急診患者進行插管，體現了可視化技術在復雜困難氣道管理中的核心價值。未來可進一步探索不同可視化設備組合在極端困難氣道中的優化應用策略及更完善的圍術期管理流程。

參考文獻略。

DOI:10.12089/jca.2026.04.021

新青年麻醉AI解讀

本病例呈現了麻醉臨床中極具挑戰性的“雙重困境”：預期極度困難氣道與飽胃/誤吸高風險的疊加。患者不僅患有晚期強直性脊柱炎（AS）導致頸椎完全強直、顳下頜關節受限，還伴有活動性鼻出血導致的咽部積血及末次進食時間不明。成功的關鍵在于對病理生理機制的深刻理解、氣道管理策略的精準選擇以及血流動力學的精細調控。

一、核心病理生理與風險評估

1. 氣道解剖的極端改變

晚期強直性脊柱炎的病理本質是韌帶骨贅形成和關節突關節融合，導致脊柱呈“竹節樣”改變。

頸椎固定：患者頸部固定于中立位，前后左右活動度均為0°。常規喉鏡插管依賴口、咽、喉三軸線的重疊（ sniffing position），而該患者無法通過頭后仰來對齊軸線，導致聲門暴露極其困難（Cormack-Lehane Ⅲ級）。

胸廓順應性下降：雙側胸廓活動度減弱提示肋椎關節融合，肺功能儲備降低，對缺氧的耐受窗口縮短。

顳下頜關節受累：張口度僅3cm，限制了喉鏡葉片置入及操作空間，進一步增加了可視喉鏡單獨使用的難度。

2. 誤吸與低血容量的隱匿風險

飽胃狀態：急診入院、末次進食時間不明，加之鼻腔出血導致血液經鼻后孔流入咽部并被吞咽，患者實際上處于“飽胃”甚至“滿胃”狀態。血液在胃內分解可產生鹽酸，若發生反流誤吸，將導致嚴重的化學性肺炎（Mendelson綜合征）。

隱匿性低血容量：雖然術前血紅蛋白152g/L 看似正常，但這可能是由于長期臥床導致的血液濃縮或急性失血后的代償性血管收縮掩蓋了真實容量狀態。持續滲血和填塞物壓迫可能導致有效循環血量不足，麻醉誘導期的血管擴張極易誘發嚴重低血壓。

二、麻醉管理策略的深度剖析

本病例采用了“清醒氣管插管+可視化雙鏡聯合+適度鎮靜”的策略，這是基于風險收益比的最優解。

1. 氣道建立：為何選擇清醒插管？
在困難氣道合并飽胃/活動性出血的情況下，快速序貫誘導（RSI）雖然能迅速消除意識，但一旦插管失敗，面罩通氣將因胸廓僵硬和氣道解剖異常而極度困難，且正壓通氣會將血液和胃內容物壓入肺部。

保留自主呼吸：清醒狀態下，患者維持自身的膈肌運動和上氣道肌張力，保證了最低限度的通氣和氣道保護反射（咳嗽反射），為插管操作提供了安全底線。

表面麻醉的神經阻滯機制：

環甲膜穿刺：注射利多卡因并囑患者咳嗽，利用氣流將藥液向上擴散，阻滯喉上神經感覺支及喉返神經部分分支，有效抑制聲門下及氣管黏膜的敏感性。

噴霧麻醉：覆蓋舌根（舌咽神經分布）、咽后壁及聲門周圍，阻斷迷走神經傳入通路。充分的表面麻醉是防止插管時劇烈嗆咳導致血壓飆升和出血加劇的前提。

2. 技術核心：可視喉鏡與纖維支氣管鏡的協同（“雙人四手”）
單純使用纖維支氣管鏡在咽部積血環境下視野極易受阻；單純使用可視喉鏡在頸部強直且張口受限情況下難以暴露聲門。

協同機制：可視喉鏡作為“牽拉器”和“宏觀導航”，由一名醫師抬起舌體，推開軟組織，提供咽部宏觀視野并吸除積血；纖維支氣管鏡作為“微觀制導”，在清晰視野下精準通過聲門。這種組合規避了單一設備的局限性，顯著提高了首次插管成功率。

導管選擇：選用加強型氣管導管（Reinforced ETT），因其管壁內含金屬螺旋絲，抗打折性能強，能適應可能存在的非自然氣道角度，且便于術中調整位置而不塌陷。

3. 鎮靜鎮痛方案的藥理學考量
清醒插管并非完全無鎮靜，而是追求“合作性鎮靜”。

瑞馬唑侖（Remimazolam）：作為一種超短效苯二氮卓類藥物，其通過酯酶代謝，不依賴肝腎功能，起效快、恢復快。更重要的是，其對呼吸循環的抑制作用顯著弱于丙泊酚，且具有順行性遺忘作用，能減輕患者的焦慮和不適，同時保留自主呼吸驅動。

舒芬太尼（Sufentanil）：強效阿片類藥物，用于抑制插管應激反應。小劑量分次給藥可提高痛閾，減少嗆咳，但需警惕其與瑞馬唑侖聯用時的協同呼吸抑制效應。

滴定策略：維持Ramsay評分3~4分（對指令有反應但松弛），既保證患者配合，又防止過度鎮靜導致舌后墜或呼吸暫停。

4. 循環管理與體位優化

頭高臥位30°：利用重力作用減少頭部靜脈回流壓力，從而降低鼻腔出血量；同時增加功能殘氣量，延長去飽和時間，并顯著降低胃內容物反流誤吸的風險。

有創動脈監測：鑒于患者高血壓病史及插管應激可能引起的血壓劇烈波動，橈動脈置管提供了實時的血壓波形和數值，指導血管活性藥物的即時使用。插管時血壓升至163/88mmHg 屬于可接受的應激反應，未造成心腦血管意外，說明預處理充分。

容量預負荷：入室即補充乳酸林格氏液500ml，對抗潛在的相對低血容量，預防誘導后低血壓。

三、臨床決策邏輯流程圖

以下流程圖展示了該復雜病例的麻醉決策與執行邏輯：

四、關鍵啟示與專家建議

1.困難氣道預案的層級化：對于此類患者，必須摒棄“先誘導再處理”的僥幸心理。清醒插管是金標準，而可視化技術的聯合應用（喉鏡 + 纖支鏡）是解決解剖異常與視野污染矛盾的有效手段。

2.鎮靜的藝術：清醒插管的成功很大程度上取決于鎮靜深度的把控。過深導致氣道塌陷和呼吸抑制，過淺則引起躁動和嗆咳。瑞馬唑侖因其獨特的代謝途徑和安全性profile，在此類高危患者中展現出優于傳統藥物的潛力。

3.圍術期血液動力學保護：AS患者常合并心血管系統改變，且本例存在隱匿性低血容量。有創監測不僅是觀察窗口，更是治療導向。維持適當的灌注壓對于預防脊髓缺血（尤其是既往有腰椎手術史者）至關重要。

4.拔管策略：術后徹底清理氣道積血是預防拔管后喉痙攣和再次誤吸的關鍵。必須在患者完全清醒、保護性反射完全恢復的前提下拔管，必要時可保留導管至完全清醒數小時后。

綜上所述，該病例的成功處理體現了現代麻醉學從“經驗驅動”向“機制驅動”和“可視化精準醫療”的轉變。通過對氣道病理生理的透徹分析，合理組合藥物與技術，實現了在極高風險下的平穩圍術期管理。