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一項關鍵檢查，揭開了隱藏在心臟背后的“真兇”。

整理：醫學界報道組

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編者按

“名心大偵探”是由蘇州工業園區東方華夏心血管健康研究院CCATV牽手醫學界，開創病例解讀欄目，深挖心血管病學專科醫師規范化培訓“名院大查房”診治要點，精進專培醫師臨床思維。

今天這則病例來自西安交通大學第一附屬醫院心血管內科專培基地，一則看似普通的“心慌胸痛”病例，卻藏著繼發性心肌病的典型陷阱，值得每一位臨床醫師警惕。

突發心慌胸痛，46歲女性陷入心衰危機

2024年7月，西安交通大學第一附屬醫院心血管內科收治了一位46歲女性患者張某，她以“心慌1天，胸痛氣短半天”緊急入院，病情進展迅速。

患者1天前無誘因突發心慌，伴惡心嘔吐，未重視當地醫院住院建議，自行回家后癥狀加重；再次就診當地醫院輸液后，半天前突發胸悶氣短、胸前區疼痛伴心慌出汗，癥狀持續不緩解，被緊急轉至我院，初步以“心肌炎？冠心病？”收住。

追問病史，患者否認高血壓、心臟病、糖尿病等基礎疾病，無煙酒嗜好，月經規律，母親患有冠心病，無家族遺傳病史。

體格檢查：體溫36.3℃，心率137次/分，血壓117/84mmHg，BMI 22.5kg/m2，雙肺呼吸音粗、可聞及濕性啰音，雙下肢輕度水腫；初步檢查結果提示病情危重：

• 心肌酶及BNP顯著升高：高敏心肌肌鈣蛋白 （Ths-cTNT） 1.34ng/ml，肌酸激酶（CK）716 U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB） 53.32 U/L，N末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP ）4335 pg/ml，提示心肌損傷及心衰；

• 血常規異常：白細胞計數（WBC） 22.82×10?/L，血紅蛋白 97g/L，血小板計數（PLT）590×10?/L，提示感染及貧血；

• 心電圖：竇性心律，心率128次/分，V3-V5 ST段輕度壓低，提示心肌缺血；

• 心臟超聲：左室舒末/收末前后徑46/39mm，射血分數（EF）值僅29%，左室壁運動幅度普遍減低，整體收縮功能嚴重減退。

患者心衰診斷明確，但令人疑問的是：無基礎疾病的中年女性，為何突發嚴重心肌損傷和心衰？

診療僵局：多重病因待排查，血壓波動藏玄機

科室團隊圍繞患者病情展開討論，初步梳理出冠心病、心肌梗死、心肌炎、心肌病等可能病因，并明確進一步檢查方向。

團隊建議完善冠脈冠狀動脈CT血管造影（CTA）、病毒學、免疫學等檢查，監測心率，必要時行心肌活檢及骨穿，排查各類潛在疾病。

為快速篩選冠脈病變，患者首先完善急診冠脈CT，結果顯示前降支輕微狹窄，旋支和右冠正常——結合冠脈CT高陰性診斷率，排除冠心病、心肌梗死，暫時擱置冠脈造影。

就在診療方向聚焦于心肌炎、心肌病時，患者出現反常表現：住院期間血壓波動明顯，第三至四天先升高后自行回降，與典型心肌炎、原發性心肌病表現不符，診療陷入僵局。

抽絲剝繭：激素檢測鎖定“真兇”——嗜鉻細胞瘤

患者無高血壓病史，但突發心衰伴血壓波動，單純心肌損傷無法解釋，必須警惕繼發性病因。

結合血壓波動表現，團隊聯想到易漏診的嗜鉻細胞瘤——該病作為繼發性高血壓病因之一，可分泌過量兒茶酚胺，損傷心肌引發心肌病，部分患者無典型高血壓表現。

團隊立即完善24小時尿兒茶酚胺檢測，結果顯示游離腎上腺素、甲腎上腺素等激素顯著升高，結合癥狀及檢查，左側腎上腺嗜鉻細胞瘤診斷明確！

至此，真相大白：腎上腺腫瘤持續分泌過量兒茶酚胺，侵蝕心肌導致損傷、左室收縮功能減退及心衰，同時引發血壓波動，而非原發性心肌疾病。

文獻顯示，嗜鉻細胞瘤發病率約十萬分之0.8，約50%經尸檢確診，多發于三四十歲人群，有經典“10%數據”（10%腎上腺外、10%惡性）；其引發的心肌病與急性心肌病交叉，兒茶酚胺心臟毒性是核心致病因素，可導致心肌纖維斷裂、水腫及心衰。

明確診斷后，治療團隊調整方案，以“中和激素毒性、改善心功能、控制并發癥”為核心，給予甲強龍沖擊、丙種球蛋白、利尿、小劑量激素等綜合治療，減輕兒茶酚胺對心肌的損傷。

治療效果顯著：用藥不到24小時即停用腎上腺素，心功能逐步恢復，心臟超聲復查顯示EF值從29%升至50%左右，住院第七天心功能基本正常，癥狀及血壓波動均得到控制。

針對病因，團隊邀請泌尿外科會診，建議手術切除腫瘤并做病理檢查以根治，但患者及家屬排斥手術，未行腺瘤切除，目前仍在隨訪中，持續監測激素及心功能。

專家點評：警惕繼發性心肌病，這些細節別忽視

專家結合該病例，分享臨床診療經驗，為專培學員及基層醫師提供參考：

• 詳細詢問病史是基礎：接診心衰患者需詳細詢問血壓情況，即便患者否認高血壓，也需警惕隱匿性血壓波動，避免漏診繼發性病因。

• 合理選擇檢查手段：超聲需重點觀察心臟形態及室壁運動；冠脈CTA可作為冠脈病變篩選首選，快速準確；必要時加做左室造影輔助診斷。

• 拓寬診斷思維：無基礎疾病、突發心衰且常規治療效果不佳或有反常表現時，需跳出原發性心肌病思維，警惕嗜鉻細胞瘤等繼發性疾病，及時完善激素及影像學檢查。

• 重視手術注意事項：嗜鉻細胞瘤手術切除為根治手段，術前需充分準備，術中夾閉腫瘤入球、出球血管，避免兒茶酚胺大量釋放導致血壓驟升。

總結

46歲女性突發心慌、胸痛、心衰，EF值僅29%，看似指向心肌炎、冠心病，實則為腎上腺嗜鉻細胞瘤所致。該病例提醒我們，臨床診療切勿局限于表面癥狀。

對于無基礎疾病的突發心衰患者，尤其出現血壓波動、常規治療效果不佳時，需警惕嗜鉻細胞瘤等繼發性病因，及時完善24小時尿兒茶酚胺檢測及腹部影像學檢查，精準治療以挽救心功能；同時需精進臨床思維，重視反常細節，避免漏診誤診。

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責任編輯：銀子

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