最近，遇到一位腦梗死的病人，醫(yī)生建議他服用他汀類藥物進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，可是他上網(wǎng)一查卻發(fā)現(xiàn)，“他汀會(huì)導(dǎo)致血糖升高，甚至可能引發(fā)糖尿??！”而他的血糖恰恰有點(diǎn)問(wèn)題。這下他徹底懵了：這藥到底是“救命藥”還是“添亂藥”？他的血糖本就踩在警戒線上了，再吃他汀，會(huì)不會(huì)直接把他推入糖尿病的“深淵”？相信很多朋友都有類似的困惑，今天，就讓我們利用一點(diǎn)時(shí)間，來(lái)聊一聊這個(gè)問(wèn)題。

首先，我們必須明確一個(gè)核心觀點(diǎn)：對(duì)于血糖異常的病人來(lái)說(shuō)，使用他汀類藥物進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，是絕對(duì)必要、利遠(yuǎn)大于弊的。這絕不是一句空洞的口號(hào)，而是全球各大指南共同遵循的金科玉律。

想象一下我們的血管，它就像城市的供水管道。血脂就是管道里日積月累的水垢和雜質(zhì)。而高血糖，則像是一種腐蝕劑，會(huì)不斷損傷管道的內(nèi)壁，讓它變得粗糙、脆弱。當(dāng)“水垢”遇到“被腐蝕的管道”，就特別容易附著、堆積，形成我們常說(shuō)的“動(dòng)脈粥樣硬化斑塊”。

這些斑塊就像血管里埋下的“不定時(shí)炸彈”。平時(shí)可能相安無(wú)事，一旦破裂，就會(huì)迅速形成血栓，堵塞血管。堵在心臟，就是心肌梗死；堵在大腦，就是腦梗死。糖尿病朋友之所以心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)比普通人高出2-4倍，根本原因就在于此。

他汀類藥物，正是拆除這些“炸彈”的王牌工兵。它能強(qiáng)效降低“壞膽固醇”水平，更重要的是，它還能穩(wěn)定斑塊，防止其破裂，從源頭上遏制心腦血管事件的發(fā)生。因此，對(duì)于血糖異常的朋友來(lái)說(shuō)，他汀不是可選項(xiàng)，而是保障未來(lái)生命質(zhì)量的“必需品”。因?yàn)橄啾扔谒】赡軒?lái)的血糖微小波動(dòng)，一次心肌梗死或腦中風(fēng)帶來(lái)的打擊，是毀滅性的。

好了，既然他汀如此重要，那我們?cè)賮?lái)直面它那個(gè)“不太友好”的副作用，對(duì)血糖的影響?，F(xiàn)有研究確實(shí)表明，他汀類藥物整體上存在輕微升高血糖、增加新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的可能。一項(xiàng)匯總分析顯示，使用他汀治療，新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)比不使用者高出約9%。

這個(gè)數(shù)字看起來(lái)似乎有點(diǎn)嚇人，但請(qǐng)注意，我們必須客觀看待。這意味著，在幾百個(gè)服用他汀的人中，可能只會(huì)額外增加一例新發(fā)糖尿病，但與此同時(shí)，卻有數(shù)十人的心肌梗死或腦梗死被成功預(yù)防了。這絕對(duì)是一筆非常劃算的“健康投資”。

聊到這里，有一個(gè)問(wèn)題不知道朋友們有沒(méi)有想過(guò)，既然他汀是一個(gè)“大家族”，那么家族里的每個(gè)成員，性格和脾氣自然有所不同。那么，在對(duì)待血糖這個(gè)問(wèn)題上，它們有沒(méi)有什么差異呢？這正是我們今天問(wèn)題的關(guān)鍵所在。目前臨床上常用的他汀，我們可以粗略地把它們分成兩大陣營(yíng)：

首先是溫和派，代表藥物是匹伐他汀和普伐他汀。大量的臨床研究和薈萃分析都表明，這兩種他汀對(duì)血糖的代謝影響非常小，甚至可以說(shuō)是“中性”的。它們?cè)诮档汀皦哪懝檀肌钡耐瑫r(shí)，基本不會(huì)給我們的血糖“添亂”。

匹伐他汀被認(rèn)為是目前對(duì)糖代謝影響最小的他汀之一，多項(xiàng)研究證實(shí)，其在長(zhǎng)期使用中不會(huì)增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于已經(jīng)患有糖尿病的病人來(lái)說(shuō)，它也不會(huì)導(dǎo)致血糖控制惡化。因此，它常常被譽(yù)為“對(duì)血糖最友好的他汀”。普伐他汀作為一種老牌他汀，它的降脂強(qiáng)度屬于中等，對(duì)血糖的影響也同樣非常小，是很多臨床指南在考慮血糖問(wèn)題時(shí)會(huì)推薦的選項(xiàng)之一 。

那么，是不是所有血糖異常的朋友都應(yīng)該首選這兩種他汀呢？還真不一定。這要取決于我們的“降脂目標(biāo)”。匹伐他汀和普伐他汀的降脂強(qiáng)度屬于中低等強(qiáng)度。如果我們的低密度脂蛋白膽固醇水平不是特別高，或者整體心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估下來(lái)屬于中危，那么選擇這兩種他汀，既能達(dá)標(biāo)，又能安心，無(wú)疑是理想之選。

另一個(gè)陣營(yíng)是“強(qiáng)力派”，代表藥物是我們臨床上應(yīng)用最廣泛的阿托伐他汀和瑞舒伐他汀。此外，辛伐他汀也屬于這一類。這兩種藥物的特點(diǎn)是降脂效能極其強(qiáng)大。根據(jù)最新的國(guó)際指南，對(duì)于那些已經(jīng)發(fā)生過(guò)心肌梗死、中風(fēng)，或者雖然沒(méi)發(fā)病但合并多種高危因素的極高危病人，我們需要將低密度脂蛋白膽固醇降到一個(gè)非常低的水平。要達(dá)到這樣嚴(yán)苛的目標(biāo)，往往這兩種他汀莫屬。

然而，力量強(qiáng)大的同時(shí)，它們對(duì)血糖的潛在影響也相對(duì)更大一些 。多項(xiàng)研究都提示：這兩種他汀與新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加的相關(guān)性更強(qiáng)一些。一些研究還發(fā)現(xiàn)，瑞舒伐他汀對(duì)血糖的影響可能略高于阿托伐他汀，尤其是在大劑量使用時(shí)。

那么，這是不是意味著，血糖高的人就絕對(duì)不能用這兩種他汀了嗎？當(dāng)然不是！請(qǐng)記住我們的核心原則：心血管獲益永遠(yuǎn)是第一位的！如果您的病情決定了，必須進(jìn)行高強(qiáng)度降脂治療，那么阿托伐他汀或瑞舒伐他汀就是首選，甚至是必選項(xiàng)。此時(shí)，我們采取的策略不是回避，而是“主動(dòng)管理”。

也就是說(shuō)，在使用這些強(qiáng)效他汀的同時(shí)，需要更密切地監(jiān)測(cè)血糖；更積極地改善生活方式；必要時(shí)還要調(diào)整現(xiàn)有的降糖方案。看到這里，大多數(shù)朋友可能已經(jīng)明白了，選擇哪種他汀，不是一個(gè)簡(jiǎn)單的“好”與“壞”的問(wèn)題，而是一個(gè)基于個(gè)人情況的、動(dòng)態(tài)的、科學(xué)的決策過(guò)程。

如果您的降脂目標(biāo)要求不高，且您對(duì)血糖問(wèn)題特別關(guān)注，那么匹伐他汀或普伐他汀無(wú)疑是極佳的初始選擇。如果您的降脂目標(biāo)非常嚴(yán)格，那么我們必須使用阿托伐他汀或瑞舒伐他汀，并且通常需要從中等劑量起步，根據(jù)血脂復(fù)查結(jié)果決定是否需要加量。

注意了，敲黑板了，在他汀的使用上，并非劑量越高越好。因?yàn)樗?duì)血糖的影響，往往也與劑量呈正相關(guān)。當(dāng)我們使用中等劑量的強(qiáng)效他汀后，血脂仍然不達(dá)標(biāo)，怎么辦？過(guò)去我們可能會(huì)選擇將他汀劑量加倍，但這也會(huì)增加副作用風(fēng)險(xiǎn)。

現(xiàn)在的策略是聯(lián)合治療。我們可以在中等劑量他汀的基礎(chǔ)上，聯(lián)合另一種作用機(jī)制不同的降脂藥，比如依折麥布。這種“1+1>2”的組合，既能強(qiáng)效降低膽固醇，又能避免使用大劑量他汀可能帶來(lái)的血糖波動(dòng)等副作用，一舉兩得。

當(dāng)然，治療方案也不是一成不變的。在開(kāi)始用藥后，醫(yī)生會(huì)要求我們定期復(fù)查血脂、血糖、肝功能和肌酸激酶。根據(jù)各種數(shù)據(jù)，不斷微調(diào)方案，確保用藥的安全和平穩(wěn)。

總的來(lái)說(shuō)，他汀類藥物對(duì)血糖的輕微影響，不是一道無(wú)法逾越的鴻溝，而是一個(gè)需要我們科學(xué)管理和智慧應(yīng)對(duì)的挑戰(zhàn)。不要因?yàn)榈缆?tīng)途說(shuō)的恐懼，就擅自拒絕或停用他汀。 放棄他汀，就是放棄了對(duì)血管最堅(jiān)固的保護(hù)；放棄他汀，就是將自己暴露在心肌梗死和腦卒中的巨大風(fēng)險(xiǎn)之下；放棄他汀，是真正意義上的因小失大、得不償失。

今天的內(nèi)容就聊到這里，如果對(duì)您有幫助，請(qǐng)關(guān)注我，我會(huì)帶您了解咱們國(guó)內(nèi)最前沿的醫(yī)學(xué)知識(shí)，我是張醫(yī)生，下次再見(jiàn)。