福建
一、理賠爭議：在門診做了手術，沒住院，百萬醫療險賠不賠？
客戶周先生因“腘窩囊腫”就醫，醫生評估后認為囊腫較小，無需住院，直接在門診手術室完成切除手術，術后觀察2小時即離院。手術及麻醉、藥品、材料等費用共計8萬元。
周先生持百萬醫療險申請理賠。保險公司以“合同約定保障范圍為‘住院醫療費用’，本次治療未辦理住院手續，不屬于住院”為由，全額拒賠。
二、澤良策略：以“治療實質重于形式”為核心
我們接受委托后，并未被“未住院”這三個字所困，而是從現代醫療模式的多樣性和保險保障目的出發。
核心論點：門診手術與住院手術，治療的實質內容完全相同。
我們向法庭闡明：住院和門診僅是醫療服務的兩種不同管理模式。隨著醫療技術進步，越來越多原本需要住院的手術（如腹腔鏡膽囊切除、關節鏡手術、囊腫切除）轉入日間手術或門診手術完成，其核心醫療行為——麻醉、切開、切除、止血、縫合——與住院手術沒有任何區別。若因為“沒住院”就不賠，相當于懲罰選擇了更高效、更低成本醫療方式的患者，與醫療險“補償醫療費用”的初衷背道而馳。
合同條款存在模糊性，應作有利解釋。
我們審查合同發現，條款對“住院醫療費用”的定義為“被保險人在醫院住院期間發生的合理且必要的醫療費用”。但條款未明確“必須辦理住院手續”是唯一條件。當“住院”一詞存在多種理解時（是否包含日間手術？是否以過夜為標準？），應作出有利于被保險人的解釋。
醫療實踐證據：多家醫院已將同類手術納入日間手術。
我們提交了本地多家三甲醫院的診療目錄，證明“腘窩囊腫切除術”已被普遍納入日間手術或門診手術范疇，不再常規收治住院。保險公司的理賠標準若固守“必須住院”，將導致大量合理醫療費用被排除，實質上使保單保障范圍縮水。
三、勝訴結果：法院認定“門診手術費用應予賠付”
法院經審理認為：保險合同的核心保障是“合理且必要的醫療費用”。周先生所接受的門診手術，其醫療實質與住院手術無異，且符合當前醫療實踐的效率化趨勢。保險公司以“未辦理住院”這一形式要件拒賠，背離了保險的保障功能。最終判決保險公司全額支付8萬元手術費用。
門診手術，也是手術；沒住院，不等于沒治療。澤良保險法團隊善于從醫療實踐和保險保障本質出發，為客戶打破“形式主義”的理賠障礙，讓醫療險真正覆蓋現代醫療的多元場景。
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