EHJ綜述：甲亢/甲減與心血管疾病

2026年4月17日，歐洲心臟病雜志（EHJ）發表了一篇綜述，總結了甲狀腺功能障礙（甲亢、甲減）與心血管疾�。ㄑ惓�、高血壓、冠心病、心衰等）關聯的研究證據，并更新了來自孟德爾隨機化研究的最新證據，一起來看下。

鏈接：https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehag248/8658452

甲狀腺功能障礙與心血管風險：

流行病學證據

越來越多的觀察性數據表明，即使是亞臨床甲狀腺功能障礙（SCTD）患者，心血管風險也可能增加。為了探索這一領域，甲狀腺研究協作組（TSC，https://www.thyroid-studies.org/）這一大型國際聯盟建立了。TSC納入來自四大洲29個前瞻性隊列的個體參與者數據，共計超過167,000名參與者，為研究SCTD相關不良結局提供了獨特機會。

血脂異常

與甲狀腺功能正常相比，臨床甲亢與更低的總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平相關。干預性研究支持這一關聯，這些研究發現治療臨床甲亢與血脂惡化相關。一項納入隨機研究和觀察性研究的Meta分析發現，治療臨床甲亢會導致血脂水平升高。

臨床甲減則被認為是繼發性血脂異常的主要誘因，據報道，高達90%的甲減患者存在血脂異常。臨床甲減還與脂蛋白(a)水平升高相關，后者是一種更強的動脈粥樣硬化形成標志物。觀察性研究和隨機對照試驗（RCT）均表明，左旋甲狀腺素（LT4）治療臨床甲減可使血脂部分或完全正常。

然而，亞臨床甲減對脂質代謝的影響仍然存在較大爭議。一項大規模研究（超過11,000名參與者）報告稱，亞臨床甲減與甲狀腺功能正常者之間的血脂指標無顯著差異。TSC最近的一項分析發現（包含69,006名參與者），亞臨床甲狀腺功能障礙者與甲狀腺功能正常者間的血脂水平無明顯差異，但亞臨床甲亢女性的LDL-C低于甲狀腺功能正常者。然而，2021年的一項Meta分析發現，輕度亞臨床甲減（TSH<10 mIU/L）患者的總膽固醇、LDL-C和甘油三酯水平顯著升高，高密度脂蛋白（HDL）顯著降低。

針對LT4治療亞臨床甲減的干預性研究，報告的血脂結果不一。2020年一項Meta分析表明，在臨床和亞臨床甲減患者中，LT4治療后總膽固醇、LDL-C和甘油三酯水平顯著降低，臨床甲減患者的改善更為明顯。總體而言，亞臨床甲減治療對血脂的臨床意義仍不確定。

高血壓

臨床甲亢是繼發性高血壓的病因之一，與收縮壓升高相關，尤其是在≥50歲人群中。甲狀腺毒癥患者合并高血壓的患病率較高，估計為20%-30%。高血壓在臨床甲減中也很常見，約20%的甲減患者存在舒張期高血壓。

然而，亞臨床甲狀腺功能障礙與高血壓的關系仍不明確。一項納入橫斷面研究的Meta分析發現，亞臨床甲減與收縮壓和舒張壓升高相關，而亞臨床甲亢則未觀察到這種關聯。TSC 2025年的一項分析顯示，亞臨床甲狀腺功能障礙者與甲狀腺功能正常者的收縮壓或舒張壓沒有顯示一致性的差異。

美國預防服務工作組2015年一項基于兩項小型隨機試驗的證據審查發現，LT4治療未帶來顯著的降壓作用。然而，2023年一項針對28項前瞻性隊列研究的Meta分析顯示，亞臨床甲減患者LT4治療與收縮壓和舒張壓降低相關。

房顫

臨床和亞臨床甲亢與房顫的關聯在各研究中較為一致。在甲亢患者中，房顫的患病率為10%至14%，顯著高于一般人群中觀察到的約0.5%。2022年的一項Meta分析顯示，臨床甲亢患者的房顫風險顯著增加（RR=2.35；95%CI 1.07-5.16）。

值得注意的是，甲亢治療并不能保證竇性心律的恢復，大約三分之一的患者持續存在房顫。TSC一項分析發現，亞臨床甲亢與房顫風險增加相關，在Framingham研究和心血管健康研究中也觀察到類似結果。調整傳統心血管危險因素后，房顫風險增加仍然顯著。即使在甲狀腺功能正常范圍內，正常高值水平的游離T4也與房顫風險增加相關。

另一方面，亞臨床甲減與房顫關聯的證據存在不一致性。兩項Meta分析報告顯示房顫風險增加，而一項分析在調整心血管危險因素并排除甲狀腺藥物使用者后，未發現風險增加的證據�，F有證據顯示臨床甲減與房顫風險增加無關。

冠心病與心血管死亡率

臨床和亞臨床甲減均與心血管發病率和死亡率增加相關；臨床甲亢與心血管事件和心血管死亡率增加相關。2020年一項Meta分析顯示，臨床甲亢患者的冠心病風險和心血管死亡率增加。2017年一項納入55項隊列研究的Meta分析報告，臨床甲減患者的心血管死亡風險增加22%。

關于亞臨床甲狀腺功能障礙對心血管結局影響的了解，主要來自TSC進行的兩項大型分析。結果顯示，TSH>10 mIU/L的亞臨床甲減與冠心病事件和冠心病死亡率顯著增加相關。亞臨床甲亢也與冠心病事件和冠心病死亡率中度增加相關。這些發現與其他報告亞臨床甲減和亞臨床甲亢患者冠心病風險升高的Meta分析一致。TSH水平在4.6-6.9 mIU/L之間未見風險增加。

除了TSH升高程度外，年齡可能調節心血管風險，尤其是在亞臨床甲減中。多項觀察性研究表明，亞臨床甲減與年輕人心血管風險增加相關，但老年人中未見這種關聯。然而，TSC的分析未發現年齡是效應修飾因子。因此，亞臨床甲減的心血管風險是否因年齡而異仍存在爭議。

心衰

有證據支持甲狀腺功能障礙與心衰風險增加的關聯。2020年一項Meta分析顯示，臨床甲亢與心衰風險增加相關。一項針對30,889名臨床甲亢患者的Meta分析發現，8%的患者發生了心衰。

TSC的一項分析顯示，TSH水平與心衰風險之間存在U型關系。與甲狀腺功能正常者相比，TSH水平≥10 mIU/L和TSH<0.1 mIU/L的參與者心衰風險顯著增加，HR分別為1.86和1.94。最近發表的一項注冊登記研究報告稱在新診斷的心衰患者中，未經治療的臨床和亞臨床甲減和甲亢均與心衰死亡和住院風險增加相關。

卒中

關于甲狀腺功能障礙與卒中之間的關聯，研究報道的結果不一。臨床甲亢與缺血性卒中風險增加，各研究顯示一致關聯。大型隊列研究報告稱，與甲狀腺功能正常的成年人相比，甲亢成年人的缺血性卒中風險增加，未觀察到與出血性卒中的關聯。這些發現得到了一項納入11項隊列研究的Meta分析的支持，顯示臨床甲亢患者的卒中風險增加35%。

考慮到高甲狀腺激素狀態的血栓前狀態、房顫負擔增加和血流動力學不良效應，這種關聯在生物學上是合理的，這些因素主要易導致缺血性而非出血性卒中。相比之下，Meta分析未發現亞臨床甲亢患者卒中風險增加的證據。

TSC的一項分析發現，亞臨床甲減與卒中發病率或卒中相關死亡率均無關聯。然而，年齡分層分析提示可能存在年齡依賴性效應，年輕個體（<50歲）卒中風險更高，而老年人中未觀察到關聯。研究顯示臨床甲減與卒中風險增加無關，但可用數據有限。

傳統觀察性研究的局限性

流行病學研究中觀察到的結果不一致性，反映了人群特征的異質性、甲狀腺功能檢測方法和正常參考范圍的差異、心血管終點定義的不一致。盡管針對個體患者數據的分析通過標準化暴露和終點定義、調整協變量和改進統計效力來提高分析的嚴謹性，但其觀察性設計限制了因果推斷，因此產生的證據被認為是低至中等質量證據。

甲狀腺功能障礙與心血管風險：

孟德爾隨機化研究證據

觀察性研究易受混雜和因果倒置的影響。雖然可以對已知混雜因素進行調整，但未測量的混雜因素仍可能導致虛假關聯。

近年來，孟德爾隨機化（MR）研究越來越多地被用于檢驗因果關系，MR使用遺傳變異作為工具變量來檢驗暴露是否與結果存在因果關聯�；蛐酒囊氪龠M了大規模全基因組關聯研究（GWAS），這為進行MR分析提供了必要的匯總數據。

甲狀腺組學聯盟（www.thyroidomics.com）整合了來自34個獨立隊列的基因組和多組學數據，并實現了針對甲狀腺功能特征的GWAS的廣泛Meta分析。

2024年發表的一項雙向兩樣本MR研究發現，甲減是冠狀動脈疾病、心絞痛、心梗和小血管缺血性卒中的潛在危險因素，但未發現甲減與動脈粥樣硬化性心血管疾病之間存在因果關聯。

另一項MR研究報告，遺傳預測的甲減與缺血性卒中風險增加之間存在顯著關聯。2020年發表的一項研究顯示，正常范圍內的高TSH水平與卒中風險降低相關，房顫可能是潛在的介導因素。然而，其他一些MR研究未觀察到甲狀腺功能與其他心血管結局之間的因果關系。在相反方向上，最近一項反向MR研究確定了五種血漿代謝物和十六種免疫細胞特征與甲減風險存在因果關聯。

MR研究也有局限性，在MR分析中未觀察到甲狀腺功能與某些心血管結局之間的關聯，并不一定意味著不存在因果關系。MR分析的有效性取決于幾個關鍵假設。不恰當地選擇遺傳變異作為工具、存在水平多效性或連鎖不平衡可能會給結果帶來偏倚。MR分析有時可能缺乏對某些結局的統計效力，應將MR發現與其他研究類型的證據一起解釋，不應單獨使用MR來確立因果關系。

不過，從MR研究獲得的遺傳學見解有助于指導精準醫學，實現個性化的心血管疾病預防和治療策略。甲狀腺功能檢查顯示出較低的個體內變異性，但存在顯著的個體間差異，這可能反映了每個人的下丘腦-垂體-甲狀腺軸設定點（set point）的差異。然而，這種設定點變異多大程度上影響個體的心血管風險仍不清楚，需要進一步研究。

LT4治療對心血管疾病的效果

大量證據支持LT4治療對臨床甲減患者的心血管風險存在有益作用。臨床甲減的一些心血管表現可以通過LT4治療逆轉，包括高脂血癥、高血壓、頸動脈內膜中層厚度增加、內皮衍生一氧化氮合成減少和心衰。然而，出于倫理考慮，在臨床甲減患者中進行干預性研究具有挑戰性，因為當前的臨床指南普遍推薦對這類患者進行LT4治療。

關于治療亞臨床甲減對心血管結局影響的證據仍然有限，主要是以觀察性研究和小型干預性試驗為主。

在考慮LT4治療時，必須仔細權衡潛在獲益與過度治療的風險，尤其是在老年人中。與過度治療相關的不良健康結局包括醫源性甲狀腺毒癥，這可能導致房顫，尤其是在老年人中，還會加速骨質丟失（特別是絕經后女性）。

最近一項Meta分析報告稱，約20%接受LT4治療的患者被過度治療。這些發現強調了對接受LT4治療的患者充分監測甲狀腺功能的重要性。此外，在已有心血管疾病背景下治療甲狀腺疾病需要特別注意。治療心衰患者的亞臨床甲減時需要特別小心，因為過度治療可能會引發不良事件。

2017年，大型試驗TRUST研究發表，評估了737名亞臨床甲減老年患者的LT4治療效果；IEMO試驗（n=105）在80歲及以上患者中重復了TRUST方案。兩項試驗均檢驗效能不足，無法檢測心血管事件和死亡率的差異。2024年對主要來自TRUST和IEMO試驗數據的匯總分析發現，65歲以上人群無論是否接受LT4治療，心血管結局無顯著差異（HR 0.89，95%CI 0.71-1.12）。

最近一項基于人群的隊列研究報告稱，亞臨床甲減患者的LT4治療與主要不良心血管事件風險降低相關（HR 0.88；95%CI 0.83-0.93）。該分析納入了76,946名LT4治療患者，匹配同等數量的未治療個體。一項系統評價調查LT4治療對亞臨床甲減伴心衰患者的心血管結局影響，僅納入了兩項符合標準的研究，包括一項RCT和一項全國性隊列研究，無法得出可靠結論，進一步強調了該領域高質量證據的匱乏。

文章整理自：Eur Heart J. 2026 Apr 17:ehag248. doi: 10.1093/eurheartj/ehag248.