相信大家都知道，急性心梗，或冠狀動(dòng)脈重度狹窄的冠心病患者，心臟支架植入術(shù)是重要的治療手段，但支架放入后，并不意味著萬事大吉，支架術(shù)后的抗血小板治療對于預(yù)防血栓再次生成（二級預(yù)防）至關(guān)重要。

一直以來，阿司匹林是用于支架術(shù)后心血管事件二級預(yù)防的“金標(biāo)準(zhǔn)”用藥，但除了經(jīng)典藥物阿司匹林，氯吡格雷等不同機(jī)制的抗血小板藥物也在臨床上被廣泛應(yīng)用，也經(jīng)常會有朋友問，心血管疾病的二級預(yù)防，到底選阿司匹林還是氯吡格雷呢？一項(xiàng)新近發(fā)表在頂刊The Lancet （柳葉刀）雜志上的韓國新研究，通過10年的隨訪調(diào)查，為我們給出了可參考的新答案。

這項(xiàng)名為HOST-EXAM試驗(yàn)的研究，是目前全球隨訪時(shí)間最長抗血小板對比研究，由韓國首爾國立大學(xué)的研究團(tuán)隊(duì)主導(dǎo)完成，納入了韓國37個(gè)臨床中心的5438名參與者。

參與研究的對象均進(jìn)行過藥物洗脫支架術(shù)，并且已經(jīng)完成了6個(gè)月到18個(gè)月的雙抗治療（通常是阿司匹林+氯吡格雷），之后這些參與者被隨機(jī)分配服用每日一次氯吡格雷75mg或每日一次阿司匹林100mg，進(jìn)行了長期的單藥抗血小板維持治療。

在經(jīng)過長達(dá)中位數(shù)10.5年的長期隨訪中，研究人員對參與者發(fā)生全因死亡，非致死性心梗，腦梗，急性冠脈綜合征再入院以及大出血等復(fù)合終點(diǎn)進(jìn)行了追蹤評估。

在降低主要復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率方面，研究數(shù)據(jù)顯示，氯吡格雷組的復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率為25.4%，而阿司匹林組的復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率則高達(dá)28.5%，相比而言，服用氯吡格雷的患者，上述復(fù)合終點(diǎn)事件的中體發(fā)生率比阿司匹林用藥組降低了14%。這相當(dāng)于每33名使用氯吡格雷治療的患者中，相比阿司匹林治療，就能夠減少1例主要不良事件的發(fā)生。

作為抗血小板藥物來說，不管阿司匹林，還是氯吡格雷，我們希望它們發(fā)揮的藥效都是對于血栓的預(yù)防作用，在血栓事件發(fā)生的預(yù)防方面，氯吡格雷也表現(xiàn)出了顯著的優(yōu)勢。總體血栓性復(fù)合終點(diǎn)的發(fā)生率，氯吡格雷用藥組為17.3%，而阿司匹林用藥組則為20%；腦卒中發(fā)生率氯吡格雷組VS阿司匹林組為4.6%vs6.4%；急性冠脈綜合征再入院的發(fā)生率為8.7%vs11.0%。

從上述數(shù)據(jù)都可以看出，在血栓預(yù)防效果方面，在這長達(dá)10年的東亞支架術(shù)后人群隨訪中，氯吡格雷的作用全面優(yōu)于阿司匹林。

在用藥安全性方面，氯吡格雷也顯示出了一定的優(yōu)勢。特別是在抗血小板藥物導(dǎo)致的最主要用藥安全問題——出血風(fēng)險(xiǎn)方面，氯吡格雷同樣表現(xiàn)優(yōu)異。氯吡格雷用藥組出血副作用發(fā)生率為9.1%，而阿司匹林組的出血發(fā)生率則為10.8%，嚴(yán)重大出血事件發(fā)生率兩組分別為5.6%vs7.7%。

除此之外，在用藥依從性方面，氯吡格雷組的用藥依從性比例為78.9%，而阿司匹林組的用藥依從性為74.8%，相比氯吡格雷，使用阿司匹林的患者，出現(xiàn)胃腸道不適或輕微出血導(dǎo)致停藥的比例更高。

總而言之，經(jīng)過10年的隨訪，這項(xiàng)新研究發(fā)現(xiàn)，氯吡格雷在抗血栓有效性，用藥安全性以及用藥依從性方面，都完勝阿司匹林，對于同為東亞人的中國人來說，這項(xiàng)韓國研究，對于我們也極具參考意義。

但需要注意的是，對于中國人來說，氯吡格雷是一種前體藥物，需要經(jīng)過肝藥酶系統(tǒng)中的CYP2C19酶代謝為活性代謝產(chǎn)物，才能夠發(fā)揮抗血小板作用。東亞人群包括中國人CYP2C19功能缺失基因攜帶率高達(dá)57%到60%，遠(yuǎn)高于歐洲人群（僅為25%），如果這種肝藥酶活性低或沒有活性，氯吡格雷的藥效也會大打折扣。

因此，對于服用氯吡格雷進(jìn)行抗血小板藥物治療的朋友，建議有條件的話，可以考慮進(jìn)行基因多態(tài)性檢測——

• 如果屬于CYP2C19快代謝型，則完全可以放心按標(biāo)準(zhǔn)劑量服用；
• 如果屬于中間代謝型，對于氯吡格雷的代謝速度會受到酶活性不足的影響，可考慮結(jié)合情況加大劑量用藥；
• 而如果屬于CYP2C19慢代謝型的朋友，氯吡格雷的代謝會嚴(yán)重受阻，藥物活性也不能得到發(fā)揮，應(yīng)該考慮選擇阿司匹林、替格瑞洛等其他抗血小板藥物替代，不宜服用氯吡格雷。

此外，質(zhì)子泵抑制劑類藥物，特別是奧美拉唑，艾司奧美拉唑等會影響氯吡格雷的療效，如果需要服用氯吡格雷同時(shí)合并使用此類藥物的朋友，可以考慮優(yōu)選泮托拉唑或雷貝拉唑。

還需要提醒的一點(diǎn)是，不管是服用阿司匹林還是氯吡格雷，都應(yīng)該注意觀察皮膚黏膜的出血癥狀，并定期監(jiān)測血小板聚集率，以更好地保障長期用藥的有效性和安全性。

基于相關(guān)研究證據(jù)，2024年版的歐洲心血管疾病防治指南中，已將氯吡格雷用于長期維持抗血小板治療列為I類A級推薦。這一變化也預(yù)示著全球臨床指南的更新趨勢。

這次對于HOST-EXAM實(shí)驗(yàn)10年的隨訪結(jié)果更新，進(jìn)一步為支架術(shù)后長期抗血小板治療提供了新的證據(jù)支持。對于包括中國人在的東亞人群來說，氯吡格雷在抗血小板治療方面具有良好的有效性，依從性和用藥安全性，有望成為長期抗血小板藥物治療的首選藥物。

對于我們中國患者而言，如果能夠做好基因檢測，明確藥物療效，同時(shí)監(jiān)測好出血風(fēng)險(xiǎn)的前提下，氯吡格雷同樣也能夠成為比阿司匹林更精準(zhǔn)有效的抗血小板藥物治療方案，為廣大支架術(shù)后患者帶來了更好的長期保護(hù)。

參考文獻(xiàn)：

• Kang J, Park S, Yang H et al. Aspirin versus clopidogrel for chronic maintenance monotherapy after percutaneous coronary intervention: 10-year follow-up of the HOST-EXAM trial. The Lancet, 2026; 407, 1439-1447