導(dǎo)讀

血脂異常是動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）首要的可干預(yù)危險因素，近年來血脂領(lǐng)域的風(fēng)險評估、檢測技術(shù)、治療方案與新藥研發(fā)進展迅速，指南不斷更新，循證證據(jù)持續(xù)豐富。2026年第一季度，國際與國內(nèi)血脂領(lǐng)域產(chǎn)出了多項高質(zhì)量研究與權(quán)威指南更新，涵蓋風(fēng)險評估模型優(yōu)化、檢測技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化、新型治療手段驗證與真實世界診療現(xiàn)狀分析等多個維度。

本文從血脂檢測指標(biāo)進展、血脂治療領(lǐng)域進展和中國血脂領(lǐng)域研究進展三個板塊對本季度核心進展進行梳理盤點，以期為臨床實踐與科研工作提供參考。

一、血脂檢測指標(biāo)發(fā)展新動向

血脂檢測指標(biāo)的發(fā)展不斷拓展對ASCVD剩留風(fēng)險的認(rèn)知，從單一LDL-C評估走向多維度、精準(zhǔn)化的風(fēng)險分層。

1. LDL-C檢測計算方法的指南更新

2026年ACC/AHA多學(xué)會血脂異常管理指南對LDL-C估算方法做出了明確的推薦更新。相比舊版指南，推薦級別與方法均有調(diào)整：2018版指南僅Ⅱa類推薦對LDL-C<70 mg/dl的人群使用直接LDL-C或改良LDL-C估算；2026版指南升級為I類推薦，建議所有接受標(biāo)準(zhǔn)血脂檢測的成人與兒童優(yōu)先使用Martin/Hopkins方程或Sampson/NIH方程估算LDL-C，以替代傳統(tǒng)Friedewald方程，從而提升LDL-C檢測的準(zhǔn)確性[1]。

2. 脂蛋白(a)[Lp(a)]檢測的認(rèn)知普及與標(biāo)準(zhǔn)化推進

Lp(a)作為獨立的、遺傳性ASCVD致病危險因素已獲明確因果驗證，但長期存在臨床篩查不足、標(biāo)準(zhǔn)化程度低的問題。最新綜述（Reviews in Cardiovascular Medicine，IF=1.3）明確指出：Lp(a)由LDL樣顆粒與apo(a)共價結(jié)合而成，其血漿濃度主要（70%-90%）由LPA基因的KIV-2重復(fù)序列數(shù)量決定[2,3]；全球約20%人群存在Lp(a)水平升高，但其臨床篩查率不足1%[2]。

指南推薦已經(jīng)從2018年ACC/AHA的選擇性篩查，更新為2024年美國國家脂質(zhì)協(xié)會（NLA）I類推薦的普遍測量，但目前仍存在報銷障礙、醫(yī)師認(rèn)知不足、實驗室檢測標(biāo)準(zhǔn)化不足等阻礙，限制了臨床推廣[1]。中國臺灣地區(qū)發(fā)布的2026年Lp(a)共識也指出，盡管臺灣人群Lp(a)平均水平低于歐美，但仍有相當(dāng)比例人群超過風(fēng)險閾值，且Lp(a)升高對冠心病、缺血性卒中具有明確的預(yù)后價值，呼吁提升臨床檢測的普及率[3]。

目前，我們已有符合ISO 15194標(biāo)準(zhǔn)的血清基參考材料（RM）及由三個校準(zhǔn)實驗室組成的網(wǎng)絡(luò)運行統(tǒng)一的apo(a)參考測量程序（RMP）。借助采用兩步法的最先進的Lp(a)校準(zhǔn)層次結(jié)構(gòu)，當(dāng)前正是推動全球Lp(a)標(biāo)準(zhǔn)化的最佳時機，這將有助于Lp(a)臨床指南的有效實施及心血管精準(zhǔn)診斷的完善[4]。

3. 其他非LDL-C指標(biāo)的補充價值

載脂蛋白B（apoB）作為動脈粥樣硬化負(fù)荷的評估指標(biāo)，其精準(zhǔn)度被證實優(yōu)于LDL-C與非HDL-C，但目前仍存在檢測成本高、報告延遲等實際應(yīng)用限制[5]。

2026年ACC/AHA血脂管理指南推薦，在接受降脂治療的成年人中，特別是ASCVD、心腎代謝（CKM）綜合征、2型糖尿病和/或甘油三酯（TG）升高患者，一旦達(dá)到LDL-C和/或非HDL-C目標(biāo)，檢測apoB以指導(dǎo)進一步強化治療是合理的[1]。

二、血脂治療領(lǐng)域重要進展

1. 權(quán)威血脂領(lǐng)域指南/共識的重要更新

2025 歐洲心臟病學(xué)會/歐洲動脈粥樣硬化學(xué)會（ESC/EAS）血脂異常指南焦點更新發(fā)表，核心調(diào)整包括：① 風(fēng)險評估升級為SCORE2/SCORE2-OP模型，擴大適用范圍，包括致死和非致死性心血管事件，糾正了傳統(tǒng)模型對女性、年輕人群的風(fēng)險低估，將風(fēng)險預(yù)測拓展至89歲，同時推薦非HDL-C替代總膽固醇（TC）作為核心風(fēng)險指標(biāo)[6]；

② 急性冠脈綜合征（ACS）患者推薦盡早聯(lián)合治療，替代傳統(tǒng)階梯式治療，實現(xiàn)快速達(dá)標(biāo)：建議大多數(shù)ACS患者發(fā)病起始即采用高強度他汀聯(lián)合依折麥布的強化治療[7]；③ 推薦成年人一生中至少進行一次Lp(a)檢測[7]；④新增貝派地酸、evinacumab、英克司蘭、二十碳五烯酸乙酯（IPE）等藥物，豐富降脂治療選擇[7]。

2026 美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）多學(xué)會血脂異常管理指南拓展了管理范圍，將高甘油三酯血癥、Lp(a)升高納入核心管理范疇，整合了多項大型隨機對照試驗新證據(jù)，覆蓋一級預(yù)防LDL-C 70~189 mg/dl、嚴(yán)重高膽固醇血癥（LDL-C≥190 mg/dl）、糖尿病、臨床ASCVD、亞臨床動脈粥樣硬化、高甘油三酯血癥等六大核心人群，并對Lp(a)升高、特殊人群（兒童、青年、妊娠、老年、種族、他汀相關(guān)肌肉癥狀等）給出了專門推薦[1]。同時指南采用新的模塊化年度更新模式，能夠更及時整合最新發(fā)表的研究證據(jù)[8]。

美國國家脂質(zhì)協(xié)會（NLA）發(fā)布了2026版家族性高膽固醇血癥（FH）專家共識更新，核心內(nèi)容包括：① 完善診斷標(biāo)準(zhǔn)，更新ICD-10編碼以及對基因檢測與級聯(lián)篩查的指導(dǎo)；② 推薦更積極的LDL-C目標(biāo)和包括新型藥物的階梯治療；③ 專門對兒童、妊娠等特殊人群做出管理推薦；4強調(diào)早期檢測、終身治療，結(jié)合影像學(xué)與Lp(a)評估進行危險分層[9]。目前全球FH患病率約為1/311，但診斷率嚴(yán)重不足，該共識將有助于推動FH的臨床識別與規(guī)范管理[9]。

2. 靶向PCSK9治療的研發(fā)進展

VESALIUS-CV研究納入12,257例無心肌梗死/卒中病史但存在高ASCVD風(fēng)險（動脈粥樣硬化或糖尿病）的患者，在基線降脂治療基礎(chǔ)上加用PCSK9抑制劑依洛尤單抗，中位隨訪4.6年發(fā)現(xiàn)，依洛尤單抗可使LDL-C降低55%（中位LDL-C 45 mg/dl），同時使3點MACE風(fēng)險降低25%（P<0.001），4點MACE風(fēng)險降低19%（P<0.001），安全性與安慰劑無差異[10]。該研究打破了一級/二級預(yù)防的界限，證實無既往心肌梗死/卒中的高風(fēng)險人群同樣可從強化LDL-C降低中獲益，為未來指南更新將這類人群的LDL-C目標(biāo)值調(diào)整提供了關(guān)鍵證據(jù)[8]。

口服PCSK9抑制劑的進展令人矚目，首個口服PCSK9抑制劑enlicitide在Ⅲ期試驗CORALreef Lipids[11]和CORALreef HeFH[12]研究中均顯示出良好效果：enlicitide 20 mg可顯著降低ASCVD患者（LDL-C≥55 mg/dl）或有首次ASCVD風(fēng)險人群（LDL-C≥70 mg/dl）的LDL-C水平（24周相對基線降低57.1%，52周50.4%）；而對降脂治療下LDL-C未達(dá)標(biāo)的雜合子型家族性高膽固醇血癥（HeFH）患者，enlicitide 20 mg治療24周可相對基線降低LDL-C 58.2%（52周55.3%）；兩項研究中enlicitide安全性均與安慰劑相當(dāng)。該藥物療效顯著，且有望大幅提升患者治療依從性，其心血管終點試驗結(jié)果值得期待。

PCSK9抑制是降低LDL-C和降低心血管風(fēng)險的最有效策略之一。越來越多的證據(jù)和不斷擴大的適應(yīng)癥意味著，未來將有更多患者考慮接受PCSK9抑制劑治療。新型治療方法的開發(fā)，包括口服藥物、小干擾RNA和基因編輯，有可能重塑該領(lǐng)域，提高可負(fù)擔(dān)性和可及性[13]。

三、中國血脂領(lǐng)域研究進展

本季度中國血脂領(lǐng)域在流行病學(xué)、真實世界診療現(xiàn)狀、血管管理專家共識以及體內(nèi)基因編輯降脂療法等方面均取得了重要成果。

1. 中國人群20-85歲血脂軌跡研究：明確性別與肥胖影響

一項納入83,487例中國成人、中位隨訪11年的大規(guī)模研究，系統(tǒng)刻畫了20歲至85歲年齡段的血脂變化軌跡[14]：TC、LDL-C、非HDL-C呈現(xiàn)升高-平臺-輕微下降的三階段軌跡，而甘油三酯（TG）、殘粒膽固醇呈現(xiàn)升高-下降的兩階段軌跡；女性軌跡轉(zhuǎn)換比男性延遲13-17年，且成年晚期血脂譜較男性更差；肥胖指標(biāo)與血脂水平升高呈正相關(guān)，且這種關(guān)聯(lián)男性強于女性；年齡對減重的血脂獲益影響存在性別差異：男性隨年齡增加，減脂的降脂作用逐漸減弱，而女性的TG、殘粒膽固醇降脂獲益保持穩(wěn)定，或者TC、LDL-C、非HDL-C在約40歲時出現(xiàn)“L型”模式。該研究提示需要基于性別與年齡制定個性化的血脂管理與肥胖干預(yù)策略。

2. 中國高/極高危ASCVD患者真實世界降脂治療現(xiàn)狀

一項覆蓋1785家醫(yī)療機構(gòu)、納入189,674例ASCVD患者的全國橫斷面研究，明確了中國高危/極高危ASCVD患者的降脂治療現(xiàn)狀[15]。LDL-C達(dá)標(biāo)率低：高危組僅16.7%，極高危組僅18.0%；未治療率分別為高危組36.9%，極高危組14.4%；治療以中等強度他汀單藥為主，高強度治療比例低。多因素分析顯示：年齡>75歲、農(nóng)村居住與治療強度更低顯著相關(guān)；極高危組女性接受降脂治療與高強度治療的概率更低；合并卒中或外周動脈疾病的患者相比合并心肌梗死/冠心病的患者，接受高強度治療的概率更低。該研究證實中國ASCVD患者存在顯著的臨床惰性與治療不均，LDL-C達(dá)標(biāo)率低，指南推薦的強化方案應(yīng)用嚴(yán)重不足，在老年、農(nóng)村、女性、非冠脈ASCVD人群中問題尤為突出。

3. 《泛血管疾病患者血脂管理專家共識（2025版）》正式發(fā)布

針對中國泛血管疾病患者血脂管理存在的知曉率低、治療達(dá)標(biāo)率低及多學(xué)科協(xié)作不足等問題，中國卒中學(xué)會發(fā)布了《泛血管疾病患者血脂管理專家共識（2025版）》[16]。該共識突破傳統(tǒng)以單一血管床為中心的診療模式，從“泛血管”整體視角出發(fā)，構(gòu)建起涵蓋危險分層、目標(biāo)設(shè)定、治療策略與長期隨訪的完整管理體系，旨在為臨床醫(yī)師提供規(guī)范化、個體化的血脂管理指導(dǎo)，以降低動脈粥樣硬化性血管事件風(fēng)險，改善患者長期預(yù)后。

4. 體內(nèi)基因編輯降脂療法初步結(jié)果令人振奮

體內(nèi)基因編輯降脂療法人體安全性數(shù)據(jù)的中期結(jié)果顯示，YOLT-101（采用腺嘌呤堿基編輯技術(shù)，通過GalNAc修飾的脂質(zhì)納米顆粒遞送，靶向滅活PCSK9基因）的I期臨床試驗顯示，HeFH患者接受單次靜脈輸注后未出現(xiàn)≥3級不良事件；在0.6 mg/kg劑量組，24周時PCSK9水平降低74.4%，LDL-C降低52.3%[17]。該結(jié)果支持單劑量基因組編輯作為HeFH的治療策略。

四、小結(jié)

2026年第一季度血脂領(lǐng)域延續(xù)了快速進展的趨勢。檢測層面，LDL-C估算方程更新和Lp(a)標(biāo)準(zhǔn)化推進，推動了更精準(zhǔn)的風(fēng)險分層；治療層面，多項指南更新明確了早期聯(lián)合治療、Lp(a)普遍篩查及新型藥物（包括口服PCSK9抑制劑）的地位，VESALIUS-CV研究進一步拓展了強化降脂的獲益人群；中國研究則揭示了本土人群血脂軌跡特征、現(xiàn)實世界中ASCVD患者降脂治療嚴(yán)重不足的現(xiàn)狀，并發(fā)布了首部泛血管疾病血脂管理共識，同時體內(nèi)基因編輯療法初顯潛力。整體來看，當(dāng)前血脂領(lǐng)域的發(fā)展呈現(xiàn)出風(fēng)險分層更精準(zhǔn)，治療更積極，推薦盡早啟動聯(lián)合治療的態(tài)勢，新型降脂策略不斷涌現(xiàn)并逐漸得到驗證，同時也存在Lp(a)篩查不足、中國人群達(dá)標(biāo)率偏低、新型藥物可及性待提升等問題，需要未來多層面的干預(yù)和改進。

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