*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考

POEMS綜合征臨床異質(zhì)性極強(qiáng)，M蛋白陰性變異型合并頑固性胸腔積液更為罕見(jiàn)，本文結(jié)合1例老年特殊病例診療經(jīng)過(guò)，剖析疑難病例鑒別思路，為臨床診療提供參考。

作者：小凡

審核專家：包婺平教授

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

POEMS綜合征是一種由漿細(xì)胞異常增殖引發(fā)的罕見(jiàn)多系統(tǒng)副腫瘤綜合征 ，以多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病、臟器腫大、內(nèi)分泌病變、單克隆免疫球蛋白血癥及皮膚改變?yōu)楹诵谋憩F(xiàn)，因臨床異質(zhì)性強(qiáng)、早期癥狀隱匿，極易被誤診為結(jié)核性胸膜炎、惡性胸腔積液、自身免疫病等疾病 [1] 。臨床中以反復(fù)胸腔積液為主要表現(xiàn)，M蛋白檢測(cè)陰性的變異型POEMS綜合征較為罕見(jiàn)，極易造成漏診與誤治。

本文將結(jié)合1例以胸腔積液為主要表現(xiàn)、無(wú)典型M蛋白的POEMS綜合征病例（發(fā)表于《上海醫(yī)學(xué)》2025年第3期） [2] ，梳理其完整診療經(jīng)過(guò)，并結(jié)合《POEMS綜合征診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2025年版）》進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，為不明原因胸腔積液的鑒別診斷及POEMS綜合征的規(guī)范化診療提供臨床思路。

診治過(guò)程

患者男，70歲。

■主訴：

反復(fù)胸悶、氣促3年，加重1周伴雙下肢乏力。

■現(xiàn)病史：

患者于2017年7月起，無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)胸悶、氣促，爬樓梯時(shí)有明顯疲勞感，能平臥。癥狀持續(xù)4個(gè)月逐漸進(jìn)展，伴發(fā)干咳。2017年11月，外院B超提示兩側(cè)大量胸腔積液。行胸腔閉式引流出黃色滲出液，引流后癥狀緩解。實(shí)驗(yàn)室檢查示：癌胚抗原（CEA）9.38ng/mL（正常參考值≤5ng/mL），其余未見(jiàn)異常，未進(jìn)一步檢查明確病因。2018年2月，患者再次出現(xiàn)胸悶、氣促，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸腔閉式引流，引流液為淡黃色滲出液，引流后癥狀再次緩解。1周前，患者胸悶、氣促癥狀加重，伴雙下肢乏力，外院B超示：大量胸腔積液，深度10mm。胸部CT示：雙肺紋理增多，右肺見(jiàn)斑片狀密度增高影，雙肺見(jiàn)透亮影，雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)肺組織明顯壓縮改變。2020年5月7日，患者就診于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院，門(mén)診以“胸腔積液性質(zhì)待查”收入呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科。

■既往史：

有2型糖尿病史，血糖控制良好。既往無(wú)其他慢性病史或傳染病史。患者自訴長(zhǎng)期四肢發(fā)麻，行走時(shí)有腳踩棉花感，考慮存在周?chē)窠?jīng)病變。

■個(gè)人史：

無(wú)食物、藥物過(guò)敏史。

■體格檢查：

體溫：37.2℃，心率：78次/分，呼吸：20次/分，血壓：110/81mmHg。神清，步入病房。全身皮膚可見(jiàn)色素沉著，肢端發(fā)紺，口唇無(wú)發(fā)紺，頸靜脈無(wú)怒張。胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，胸骨無(wú)壓痛。雙下肺叩診濁音，左側(cè)較顯著，雙肺呼吸音減低，未聞及明顯干、濕啰音。HR 78次/分，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無(wú)壓痛，無(wú)肌緊張或反跳痛。雙下肢無(wú)水腫。

入院后完善相關(guān)檢查，結(jié)果如下：

■實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

表1：患者入院實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

■輔助檢查

表2：患者入院輔助檢查結(jié)果

圖1：胸腔鏡活檢（右側(cè)） [2]

圖2：右側(cè)壁層胸膜病理學(xué)檢查（HE染色）：鏡下見(jiàn)大量淋巴細(xì)胞（A：×100倍，B：×200倍，C：×400倍） [2]

圖3：肺部CT [2]

結(jié)合患者的病史、體格檢查及相關(guān)輔助檢查，診斷思路如下：

患者以反復(fù)發(fā)作的滲出性胸腔積液（淋巴細(xì)胞占比97%）為首發(fā)表現(xiàn)，后續(xù)出現(xiàn)雙下肢乏力及長(zhǎng)期四肢麻木。結(jié)合結(jié)核T-SPOT陰性、胸腔積液ADA正常及胸部影像學(xué)無(wú)特征性改變，可排除結(jié)核性胸膜炎。患者先后4次胸腔積液脫落細(xì)胞學(xué)及胸腔鏡活檢均未查見(jiàn)惡性細(xì)胞，腫瘤標(biāo)志物正常，臨床表現(xiàn)亦不支持惡性胸腔積液或癌性淋巴管炎。此外，患者無(wú)典型胸痛、咯血、呼吸困難三聯(lián)征，血?dú)夥治鰺o(wú)低氧血癥，D-二聚體雖輕度升高但缺乏肺動(dòng)脈栓塞的影像學(xué)證據(jù)，故可排除肺梗死繼發(fā)胸腔積液。

值 得注意的是，患者抗核抗體及抗PM-Scl抗體陽(yáng)性，并合并橋本甲狀腺炎，因此需優(yōu)先考慮自身免疫性疾病所致胸腔積液。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，患者同時(shí)存在橋本甲狀腺炎、2型糖尿病、肢體遠(yuǎn)端對(duì)稱性周?chē)窠?jīng)病變、全身皮膚色素沉著及肢端發(fā)紺，呈現(xiàn)明確的多系統(tǒng)受累表現(xiàn)。

綜上，依據(jù)“一元論”解釋，臨床高度擬診POEMS綜合征。根據(jù)《POEMS綜合征診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2025年版）》的推薦進(jìn)一步完善相關(guān)檢查：M蛋白實(shí)驗(yàn)（血清蛋白電泳和免疫固定電泳）陰性，全身CT未見(jiàn)骨硬化改變，B超未提示淋巴結(jié)增大，視神經(jīng)無(wú)水腫。

表3：POEMS綜合征診斷所需項(xiàng)目 [1]

目前，POEMS綜合征的診斷，需滿足2項(xiàng)強(qiáng)制性主要標(biāo)準(zhǔn)、1項(xiàng)其他主要標(biāo)準(zhǔn)和1項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)（表4）。盡管因檢測(cè)條件限制，該患者未能檢測(cè)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）水平，不滿足POEMS診斷標(biāo)準(zhǔn)，但結(jié)合已有的臨床資料，患者有周?chē)窠?jīng)病變、胸腔積液、內(nèi)分泌病（橋本甲狀腺炎、2型糖尿病）及皮膚改變，仍高度懷疑POEMS綜合征可能。

表4：POEMS綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn) [1,3]

根據(jù)POEMS綜合征診療建議 [3] ，患者于2020年5月27日接受診斷性糖皮質(zhì)激素治療[起始劑量0.5-1.0mg/（kg·d）]，予潑尼松40mg/d口服，輔以?shī)W美拉唑（40mg，每日1次）口服護(hù)胃，輸注白蛋白糾正低蛋白血癥，左甲狀腺素鈉（25μg，每日1次）補(bǔ)充T4，以及維持降糖治療。治療1周后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，多次門(mén)診隨訪復(fù)查B超提示兩側(cè)胸腔積液均較治療明顯吸收，后續(xù)根據(jù)患者病情逐步調(diào)整激素用量，隨訪至2025年，患者未再出現(xiàn)胸悶、氣促等不適（表5）。

表5：患者治療后隨訪情況 [2]

文獻(xiàn)復(fù)習(xí)與總結(jié)

POEMS綜合征是一組以多發(fā)性感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)性周?chē)窠?jīng)病為主要表現(xiàn)、常伴有多系統(tǒng)損害及與漿細(xì)胞異常有關(guān)的臨床綜合征。1980年Bardswick首次提出以五個(gè)主要臨床表現(xiàn)的首字母命名，即多發(fā)神經(jīng)病變（P）、器官腫大（O）、內(nèi)分泌病變（E）、單克隆免疫球蛋白（M）以及皮膚改變（S） [4] 。由于POEMS綜合征的罕見(jiàn)性、多系統(tǒng)受累和臨床的高度異質(zhì)性，患者常輾轉(zhuǎn)于呼吸科、神經(jīng)科、內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科等科室，極易被誤診。

本例患者的診斷過(guò)程頗具挑戰(zhàn)，與典型POEMS綜合征患者相比，本例患者具有以下非典型的臨床特征：首先，POEMS綜合征表現(xiàn)為胸腔積液的病例較罕見(jiàn)。既往一項(xiàng)中國(guó)人群POEMS綜合征研究顯示，最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀為周?chē)窠?jīng)病（60.44%），其次為血管外容量超負(fù)荷（15.72%）和內(nèi)分泌病（9.87%）[5]。本例患者以反復(fù)滲出性胸腔積液為突出表現(xiàn)，提示對(duì)于同時(shí)存在周?chē)窠?jīng)病變、內(nèi)分泌異常等多系統(tǒng)損害的胸腔積液患者，需高度警惕POEMS綜合征可能。

其次，單克隆漿細(xì)胞病是診斷POEMS綜合征的強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)之一，其主要通過(guò)M蛋白檢測(cè)。查閱文獻(xiàn)可知，POEMS綜合征患者M(jìn)蛋白水平通常極低，常規(guī)電泳檢出率僅24%~54%，常見(jiàn)原因包括檢測(cè)方法的靈敏度不足、隨訪時(shí)間短及患者確實(shí)無(wú)單克隆漿細(xì)胞擴(kuò)增等[1,3]。因此，不能因M蛋白陰性而排除診斷。對(duì)于多系統(tǒng)受累、高度疑似病例，即使M蛋白陰性，應(yīng)結(jié)合臨床全貌綜合判斷，必要時(shí)采用更敏感手段（如質(zhì)譜法）尋找漿細(xì)胞克隆證據(jù)。《POEMS綜合征診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2025年版）》建議以下四種情形可視為有M蛋白的證據(jù)：①應(yīng)用免疫組化方法檢測(cè)（κ/λ＞4:1或＜1:2，分別針對(duì)κ型和λ型患者，計(jì)數(shù)≥100 個(gè)漿細(xì)胞）；②單克隆漿細(xì)胞（通過(guò)流式細(xì)胞術(shù)證實(shí)）；③血清游離輕鏈比值異常；④病灶活檢證實(shí)為漿細(xì)胞瘤[1]。

在治療方面，POEMS綜合征大多采用清除漿細(xì)胞克隆的治療手段[1,3]。對(duì)于適合移植者，一線自體造血干細(xì)胞移植可顯著改善神經(jīng)病變及長(zhǎng)期生存；不適合移植者，可選用來(lái)那度胺+地塞米松、糖皮質(zhì)激素等方案。本例患者接受診斷性糖皮質(zhì)激素治療后，取得顯著且持久的臨床效果，治療的應(yīng)答也進(jìn)一步明確了疾病診斷推論的正確性。

結(jié)合本例診療經(jīng)驗(yàn)，臨床醫(yī)師需強(qiáng)化三點(diǎn)認(rèn)知：第一，不明原因反復(fù)胸腔積液，尤其合并周?chē)窠?jīng)病變、內(nèi)分泌異常、皮膚改變時(shí)，必須將POEMS綜合征納入鑒別診斷；第二，M蛋白陰性不能排除POEMS綜合征，應(yīng)重視多系統(tǒng)癥狀整合，避免單一指標(biāo)否定診斷；第三，高度疑似病例可啟動(dòng)診斷性治療，以臨床應(yīng)答反推診斷，避免因檢查條件限制而延誤治療。未來(lái)需加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作，推廣VEGF檢測(cè)等關(guān)鍵技術(shù)，提高早期識(shí)別率，最終改善患者長(zhǎng)期預(yù)后。

注：以上內(nèi)容改編自：吳伊婷,季勇,林燕美,等. 以胸腔積液為主要表現(xiàn)的無(wú)典型M蛋白變異型POEMS綜合征一例[J]. 上海醫(yī)學(xué),2025,48(3):179-183.

《上海醫(yī)學(xué)》雜志創(chuàng)刊于1978年，是由上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)主管、上海市醫(yī)學(xué)會(huì)主辦、國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)行的醫(yī)藥衛(wèi)生類綜合性學(xué)術(shù)刊物。為中國(guó)科技核心期刊（中國(guó)科技論文統(tǒng)計(jì)源期刊）、中國(guó)科技期刊卓越行動(dòng)計(jì)劃（二期）集群化試點(diǎn)項(xiàng)目、中國(guó)科協(xié)高質(zhì)量科技期刊分級(jí)目錄臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域入選期刊、《復(fù)旦大學(xué)學(xué)位與研究生教育國(guó)內(nèi)期刊指導(dǎo)目錄》A類期刊、CACJ中國(guó)應(yīng)用型核心期刊、中國(guó)科學(xué)評(píng)價(jià)研究中心（RCCSE）來(lái)源期刊、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）來(lái)源期刊、美國(guó)化學(xué)文摘（CA）來(lái)源期刊、日本科學(xué)技術(shù)振興機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)庫(kù)（JST）來(lái)源期刊、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫(kù)全文收錄期刊、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)全文收錄期刊、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)全文收錄期刊。獲評(píng)華東地區(qū)優(yōu)秀期刊及優(yōu)秀欄目。

本刊設(shè)有院士論壇、共識(shí)與指南、述評(píng)、專家筆談、創(chuàng)新論壇、青年學(xué)術(shù)論壇、專題研究、臨床研究、論著、短篇論著、衛(wèi)生管理、MDT病例討論、病例報(bào)告、綜述、會(huì)議紀(jì)要等欄目，介紹上海醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)獲獎(jiǎng)項(xiàng)目。雜志每年開(kāi)設(shè)各重點(diǎn)學(xué)科的專輯或?qū)ｎ}，并舉辦“春蕾杯”年度優(yōu)秀科研論文和優(yōu)秀病例報(bào)告評(píng)比活動(dòng)，遴選青年才俊擔(dān)任審稿人并培養(yǎng)為青年編委。本刊對(duì)于具有較高創(chuàng)新水平和科學(xué)價(jià)值、聚焦于國(guó)家重大戰(zhàn)略的稿件，開(kāi)設(shè)綠色通道，可予以優(yōu)先發(fā)表。歡迎您訂閱與投稿。

官方網(wǎng)站：http://www.smasmj.com

編輯部地址：上海市北京西路1623號(hào)

郵政編碼：200040

聯(lián)系電話：021-62178606

官方郵箱：smasmj@shsma.org.cn

參考文獻(xiàn)：

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)漿細(xì)胞疾病學(xué)組，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)多發(fā)性骨髓瘤專業(yè)委員會(huì). POEMS綜合征診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2025年版）. 中華血液學(xué)雜志，2025，46(05):389-396.

[2]吳伊婷,季勇,林燕美,等. 以胸腔積液為主要表現(xiàn)的無(wú)典型M蛋白變異型POEMS綜合征一例[J]. 上海醫(yī)學(xué),2025,48(3):179-183.

[3]Dispenzieri A. POEMS Syndrome: 2019 Update on diagnosis, risk-stratification, and management. Am J Hematol. 2019 Jul;94(7):812-827.

[4]Bardwick PA, Zvaifler NJ, Gill GN, et al. Plasma cell dyscrasia with polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, M protein, and skin changes: the POEMS syndrome. Report on two cases and a review of the literature. Medicine (Baltimore). 1980 Jul;59(4):311-22.

[5]Wang Y, Huang LB, Shi YH, et al. Characteristics of 1946 Cases of POEMS Syndrome in Chinese Subjects: A Literature-Based Study. Front Immunol. 2019 Jun 21;10:1428.

責(zé)任編輯：銀子

*"醫(yī)學(xué)界"力求所發(fā)表內(nèi)容專業(yè)、可靠，但不對(duì)內(nèi)容的準(zhǔn)確性做出承諾；請(qǐng)相關(guān)各方在采用或以此作為決策依據(jù)時(shí)另行核查。