盧祥之

心血管疾病是臨床高發的疑難病癥，尤其在老年病人中常見。中醫歸屬于“胸痹”“心悸”“怔忡”范疇，其病證病機錯綜復雜，核心總不離本虛標實、虛實夾雜。本虛以心之氣、血、陰、陽虧虛為根本，標實以瘀血阻滯、痰濁壅盛、寒凝氣滯、氣機郁滯為表象，二者互為因果，往往纏綿難愈。

筆者臨證有年，每治此類疾病多堅守“抓主癥、辨病機、固根本”的路徑，以“兩綱”——陰陽為辨證總綱，逐漸摸索出溫、活、化、益四大核心治法，執簡馭繁，臨床施治效果甚為可靠，茲述如后，聊供參考。

一、病機多陰陽失衡，衰瘀互結。

辨證首分陰陽，此為“兩綱”核心，亦是心血管病辨證之總綱。心主血脈，血脈運行依賴陽氣溫煦、陰津濡養，陰陽平衡則氣血暢行，陰陽失衡則諸病叢生。老年人臟腑機能衰退，或陽虛陰盛、寒凝內生，或陰虛陽亢、脈絡失濡，最終均會導致氣虛血行無力、瘀血痰濁內阻，形成衰瘀互結的核心病機。

臨床此類病癥需牢牢把握“陰陽為綱、虛為根本、實為表象”，切勿單純攻伐或單純補益。標實急癥時，以“溫”“活”“化”法祛邪通絡、調和陰陽，快速緩解癥狀；病情緩解后，以“益”法固本培元、復歸陰陽平衡，以絕復發，始終宜遵循“祛邪不傷正，扶正不戀邪”準則，方為穩妥。

二、“溫、活、化、益”四法辨治

（一）“溫”，即溫陽通脈，振奮心腎之陽。

溫法是心血管病陽虛陰盛、寒凝內結的核心治法，緊扣“溫散化疏”思路，以溫為先、通陽行血為要。《金匱要略》說“陽微陰弦”，“陽微”即上焦心陽、下焦腎陽虧虛，為發病之本；“陰弦”即陰寒、痰濁、水飲等邪盛，為致病之標。上焦陽虛，本虛導致下焦陰寒之邪上乘，痹阻胸陽，血脈不通，從而引發胸痹、心痛。

1978年，筆者曾到西苑拜訪過趙錫武先生，趙老作為中醫心血管病大家，對“陽微陰弦”理論有深刻的闡發，并視其為胸痹心痛病的治療“總綱”，強調此處的“虛”不是一般的虛，而是“極虛”。上焦陽微之虛，能造成脈絡陰弦之實，血脈不通；而陰弦之實，痰瘀阻滯，反過來又會加重陽微之虛。血不足既是陽微的結果，也是導致陰弦的原因。

特別重要的是，還關聯到心胃。心與胃關系密切。胸中陽氣的不足與胃陽虛弱密切相關。人之營、衛、宗氣都來源于中焦脾胃，胃陽虛則氣血生化乏源，導致心陽不足，進而引發胸痹。臨床上，冠心病心絞痛常伴有消化道癥狀，也印證了這一點。因此，“心胃同治”，亦是重要的方法。

尤其是老年胸痹，多遇寒加重、畏寒肢冷。臨證“以補為通、通補兼施”，宜以溫陽為活血為先導，通脈為溫陽的目的，通過扶助心腎陽氣，鼓動氣血運行，使痹阻心脈自通，做到溫而不燥、補而不滯。

附病案一

初診時間：2025年3月12日

患者王某，男，68歲。冠心病病史8年，每于冬季或遇寒則胸悶隱痛反復發作，近1個月來癥狀加重。

主訴：經常胸悶隱痛，心悸氣短、神疲乏力、腰膝酸軟、夜尿多。

舌脈：舌質淡胖，邊有齒痕，苔白滑；脈沉遲，尺脈尤甚，舌下紫筋。

辨證：心腎陽虛，寒凝血瘀。

治法：溫陽、散寒、通脈。

處方：參附湯合瓜蔞薤白半夏湯化裁。用：西洋參15g（另煎），制附子12g（先煎60分鐘），瓜蔞皮18g，薤白15g，法半夏12g，桂枝9g，炙甘草6g，菟絲子15g，巴戟天15g，生姜3片，大棗5枚（擘、去核）。

服法：水煎服，日1劑，加水500ml煎至200ml，分早晚2次溫服，連服7劑。

二診時間：2025年3月20日

患者服藥后，胸悶隱痛減輕，心悸氣短、神疲乏力癥狀亦得緩解，夜尿頻多稍有改善。

舌脈：舌質淡，舌體胖，齒痕變淺，苔薄白；脈沉緩，舌下紫筋變淡。

辨證：心腎陽氣漸復，仍有血瘀。

治法：守上方，減制附子至6g，加丹參15g、郁金12g、紅景天12g，活血通絡，余藥不變。

服法：水煎服，每日1劑，再服7劑。

三診時間：2025年3月29日

患者諸癥大幅好轉，遇冷后胸悶未再發作，腰膝酸軟、乏力癥狀基本消失，夜尿基本正常。

舌脈：舌質淡紅，苔薄白，脈緩有力。

治法：效不更方 ，鞏固療效，以溫腎益氣、健脾養心為主，去制附子，加黃芪15g，并服金匱腎氣丸，每天早晚各服一次，每次六克。

再服20劑。經三診調理后，患者病情穩定，隨訪3個多月，胸悶隱痛未再明顯發作，日常活動亦基本正常。

按：本案以“溫陽散寒、固本培元”做為基本思路，緊扣“兩綱”陽虛辨證核心，針對心腎陽虛、寒凝血脈之證，通補兼施，溫陽而不傷陰，扶正而不戀邪，故得效。

（二）“活”，活血化瘀，疏通痹阻心脈

“活”法是心血管病瘀阻脈絡核心治法，“通絡止痛、氣血同調”原則，以通血脈、祛瘀滯為核心。心脈痹阻是心血管病最終病理轉歸，無論氣虛、陽虛、痰凝、陰虛，最終均會導致瘀血內生，阻滯脈絡，出現胸痛，但多痛有定處、唇舌紫暗并舌下筋紫甚至發黑等癥狀，亦是陰陽氣血失調的直接病理產物。

《素問·調經論》云“病在脈，調之血”，臨證活血需兼顧陰陽，陽虛者活血兼溫陽，陰虛者活血兼養陰，不宜單純破血。以溫經活血、通絡止痛為要，宜“穩中求效、不傷正氣”，讓瘀血去而新血生，心脈通而胸痛止。

病案二——活血化瘀法

初診時間：2026年2月8日

患者趙某，女，62歲。高血壓性心臟病病史3年，近半月胸痛加重。

主訴：胸痛如刺、固定不移半月，伴胸悶憋氣、頭暈頭痛、夜間加重，口唇紫暗。

舌脈：舌質紫暗，有瘀斑瘀點，舌下紫筋，苔薄白，脈弦澀。

辨證：氣滯血瘀，心脈痹阻。

治法：活血化瘀，理氣通絡。

處方：血府逐瘀湯化裁。當歸15g，川芎12g，赤芍12g，桃仁10g，紅花10g，柴胡10g，香附、枳殼各10g，丹參15g（研粉吞服），檀香6g（后下），砂仁6g（后下），炙甘草6g、生焦山楂各15g。

服法：水煎服，每日1劑，加水500ml煎至200ml，分早晚2次溫服，連服7劑。

二診時間：2023年2月17日

患者服藥后胸痛刺痛明顯減輕，胸悶憋氣緩解，頭暈癥狀改善。

舌脈：舌質紫暗減輕，瘀斑變淺；脈弦緩。

辨證：瘀血漸化，心脈漸通，氣機未暢。

治法：守原法，減桃仁、紅花用量各至6g，加黃芪15g。

服法：水煎服，日1劑，連服7劑。

三診時間：2023年2月25日

患者胸痛基本消失，胸悶、頭暈癥狀全無，口唇轉紅潤，日常活動無不適。

舌脈：舌質淡紅，瘀斑消退；六脈平和。

治法：調理氣血，鞏固療效，予益氣活血、健脾和中之劑，隨訪半年未復發。

按：本案以血瘀為核心病機，緊扣活血通絡思路，活血不傷正，理氣不耗氣，兼顧陰陽氣血平衡，切中心血管病瘀阻心脈之病機。

（三）“化”，化痰泄濁，通利胸陽

“化”法是心血管病痰濁壅盛、痹阻胸陽證的核心治法，尤其是老年人群的脾胃虛弱、水濕代謝失常，痰濁內生、上犯心胸，這些病機亦是陰陽失調、水液代謝失常的典型表現。胸為清陽之府，痰濁為陰邪，陰邪壅盛則清陽不展，發為胸悶如窒、痰多氣短、肢體困重等癥。

臨證以“化痰散結、健脾固本”原則，化痰兼以健脾，減少痰濁再生，通陽兼以泄濁，恢復胸陽舒展。宜分寒痰、熱痰，兼顧陰陽偏頗，寒痰溫化，熱痰清化，始終宜以調和脾胃、恢復氣機為核心。

病案三——化痰通陽法

初診時間：2026年1月3日

患者孫某，男，70歲。高脂血癥、冠心病病史4年，體型肥胖，近1個月來胸悶如窒、痰多黏稠。

主訴：胸悶、痰多，黏稠，肢體困重、脘腹脹滿、不欲飲食。

舌脈：舌淡，苔白膩，脈滑。

辨證：痰濁壅盛，胸陽痹阻。

治法：化痰泄濁，通陽宣痹。

處方：瓜蔞薤白半夏湯合二陳湯化裁：瓜蔞皮20g、薤白12g、姜半夏12g、陳皮10g、茯苓15g、蒼白術各12g、厚樸10g、桂枝9g、炙甘草6g、生姜3片、生焦山楂各12g、大棗5枚（劈）。

服法：水煎服，每日1劑，加水500ml煎至200ml，分早晚2次溫服，連服7劑。

二診時間：2023年1月11日

服藥后胸悶減輕，痰液亦見減少，肢體困重、脘腹脹滿癥狀有所緩解。

舌脈：苔厚膩變薄；脈滑緩。

辨證：痰濁漸化，胸陽漸展，脾胃氣機未復。

治法：守原法，減蒼白術6g。

服法：水煎服，每日1劑，再服7劑。

三診時間：2023年1月19日

患者服藥后胸悶消失，痰液基本正常，飲食恢復。囑清淡飲食，調理數月，情況穩定。

按：本案以痰濁痹阻胸陽為核心，化痰通陽、健脾固本思路，溫化痰濁、宣通胸陽，兼顧脾胃運化，從根源上阻斷痰濁生成，緊扣陽虛陰盛、陰邪壅滯病機，療效確切。

（四）“益”，益氣養陰，固本扶正復陽

“益”法是心血管病本虛證基本治法，緊扣陰陽失衡、臟腑虧虛核心，亦是“固本培元、防復發”的關鍵。心血管病久病必虛，或氣虛、或陰虛、或氣陰兩虛，最終導致心脈失養、陰陽兩虛，出現心悸氣短、倦怠乏力、口干咽燥、自汗盜汗等癥。

臨證以益氣、養陰、溫陽、健脾、補腎為核心，根據陰陽偏頗靈活施治，陽虛者益氣溫陽，陰虛者益氣養陰，做到補而不壅、滋而不膩，兼顧祛邪余邪，實現扶正不戀邪、祛邪不傷正，徹底恢復機體陰陽平衡，以杜病情反復。

病案四——益氣養陰法

初診時間：2025年9月15日

患者李某，女，65歲。心律失常、冠心病病史2年，久病體虛，反復心悸氣短。

主訴：心悸氣短、倦怠乏力半年，最近1禮拜心煩失眠、口干咽燥、自汗盜汗。

舌脈：舌質紅，少苔，脈細弱無力。

辨證：氣陰兩虛，心脈失養。

治法：益氣養陰，養心安神。

處方：生脈散合炙甘草湯化裁。太子參15g、麥冬15g、五味子12g、黃芪18g、生熟地黃各12g、當歸12g、柏子仁15g、酸棗仁15g、雞血藤12g、炙甘草9g、大棗5枚（擘、去核）。

服法：水煎服，每日1劑，加水500ml煎至200ml，分早晚2次溫服，連服7劑。

二診時間：2023年9月22日

患者服藥后心悸氣短明顯緩解，心煩失眠改善，口干、自汗、盜汗癥狀減輕。

舌脈：舌質紅，苔薄白，脈細緩。

辨證：氣陰漸復，心脈得養，仍需鞏固。

治法：守原法，加茯苓12g，余藥不變。

服法：水煎服，日1劑，連服7劑。

三診時間：2023年9月29日

患者心悸消失，精力充沛，睡眠、飲食正常，無不適癥狀。經調理月余后氣陰得復、陰陽亦和，諸癥隨訪無復發。

按：本案為久病本虛、氣陰兩虛之證，以益法為核心，益氣養陰、養心安神，恢復心之陰陽平衡，標本兼顧，實現長效調理。

心血管病辨治，始以陰陽為總綱，執之以統全局，以溫、活、化、益四法為抓手，四法既可單獨施治，亦可靈活配伍，總之臨證需抓主癥、辨核心病機，分清虛實主次、陰陽偏頗。
始終遵循陰陽平衡之道。對于老年患者，宜結合體質特點，用藥宜溫和，穩中求效，時時兼顧脾腎，方能提升臨床療效，減少復發。