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《金匱要略》

第八十八講

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《金匱要略》第八十八講（上）

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筆記整理：27班若蘭

復習婦人產后病脈證治前二條文：

問曰：新產婦人有三病，一者病痙，二者病郁冒，三者大便難，何謂也？師曰：新產血虛，多出汗，喜中風，故令病痙；亡血復汗，寒多，故令郁冒；亡津液，胃燥，故大便難。

剛生產的女士有三種疾病：病莖、病郁冒、大便難。病痙是因為出汗出血太多，痙病即角弓反張。有汗柔痙是栝樓桂枝湯證。無汗初始階段用葛根湯；如非常嚴重，大便燥結，用承氣湯。

病郁冒是因為腦貧血，這種病郁冒在產后百脈俱虛時要注意防護，不要吹風，這時特別容易腦貧血，是因為氣血虧，營衛也不足，要用到小柴胡湯。

大便難很好理解，因為這時不只外虛，里邊腸胃也虛，消化吸收功能差，又大量吃雞蛋等高營養高蛋白的東西，便秘就很常見，可外用蜜煎方。

“亡血復汗，寒多，故令郁冒”，又出血又出汗又遭遇外感，應接不暇而出現腦貧血。“亡津液，胃燥，故大便難”，這里條文自己就解釋了大便難的原因。

產婦郁冒，其脈微弱，不能食，大便反堅，但頭汗出。所以然者，血虛而厥，厥而必冒，冒家欲解，必大汗出。以血虛下厥，孤陽上出，故頭汗出。所以產婦喜汗出者，亡陰血虛，陽氣獨盛，故當汗出，陰陽乃復。大便堅，嘔不能食，小柴胡湯主之。方見嘔吐中。

“產婦郁冒，其脈微弱，不能食，大便反堅，但頭汗出”，產婦出現腦貧血或血壓低，頭暈，脈微而且弱，說明津虧血少，血液及營養液不足。“不能食”代表胃腸道虛消化系統功能下降，就容易拉稀，氣虛血少，不能吃飯還拉肚子，營養液不足，病人就會“大便反堅”。便秘感覺像實證，實際不是，還是虛證，因為不能吃飯，腸液胃液不能濡養潤滑，大便反而干燥。“但頭汗出”只有頭上出汗是因為虛。

“所以然者，血虛而厥”，厥指手腳冰涼，是血不足以運輸營養和熱能到手腳。“厥而必冒”，冒是頭暈腦貧血，“冒家欲解，必大汗出”，人在要好的時候都很容易頭眩暈，是暝眩反應。本身氣虛血少津虧，又遭受劇烈外感，這時要想解決問題，一定會大大地出一陣汗，甚至會顫栗而大汗出，會抖會頭暈，有暝眩反應病會好得快。

“以血虛下厥，孤陽上出，故頭汗出”，陽氣往上頂，還是會出一點汗，其他地方出不來汗。“所以產婦喜汗出者，亡陰血虛，陽氣獨盛，故當汗出，陰陽乃復。大便堅，嘔不能食，小柴胡湯主之”，嘔不能食，這里沒有說到忽冷忽熱、胸脅苦滿、口苦咽干目眩、偏頭痛等情況，就直接給了小柴胡湯主之，只要嘔不能食，又氣虛血少津虧的這種感冒，就用小柴胡湯來調理。

只要產后感冒，不用考慮桂枝湯等，上來就是小柴胡湯，因為剛生產后百脈俱虛，氣虛血少津虧，即使沒有胸脅苦滿、往來寒熱，也用小柴胡湯，可盲打，一錘定音。

“亡陰血虛，陽氣不盛，故當汗出”，出過汗又出過血，并不是特別彪悍的體質基礎，但是陽氣獨盛，心有余而力不足，這種情況下用小柴胡湯。產婦要坐好月子，最好別感冒，聽老人話，別吹對流風，保養好。多吃小米粥、雞蛋，海參可促進刀口愈合。多吃點魚，鯽魚湯可防止出現產后水腫。當歸芍藥散即美人散吃一吃，可促進產后苗條，氣血充盈，又不容易生病。

病解能食，七八日更發熱者，此為胃實，大承氣湯主之。方見痙中。

“病解能食”是外感病已好，胃氣恢復能吃飯了。可過了七八天又開始發熱，大概率是胃家實，“大承氣湯主之”是最高可以用到大承氣湯。實際用調胃承氣湯、小承氣湯、大黃甘草湯的概率更高，還有白虎湯、人參白虎湯、人參白虎湯加味都合適，擇一方用之即可。產后百脈俱虛，需要溫補，哪怕是發瘋、手足濈然汗出，都不會上來就用大承氣湯，不可能用寒涼之藥及攻伐之品。

產后腹中疞痛，當歸生姜羊肉湯主之，并治腹中寒疝，虛勞不足。

當歸生姜羊肉湯方見寒疝中。

在講寒疝時講到過當歸生姜羊肉湯，當歸滑滑的補血，還可潤腸，生姜健胃，羊肉補充營養。產后腹中疞痛是因氣血不足，所謂虛者補之，不榮則痛。

產后身體疼痛一般會用新加湯，重用生姜把藥力頂到外面來。現在是腹中疼痛，里面腸胃或子宮疼痛，用當歸生姜羊肉湯。虛性的不榮則痛，在體表則是新加湯主之，在腹腔在體內則是當歸生姜羊肉湯主之。

當歸生姜羊肉湯還可以催奶，因為氣血充足奶水就充足。這是虛者，下面是瘀者，也就是實者，實堵也會導致疼痛。

產后腹痛，煩滿不得臥，枳實芍藥散主之。

“產后腹痛，煩滿不得臥”，這屬于實者，實者通之，不通也會痛。不榮則痛，不通則痛，直接對標性地展示出來。產后腹痛，是因瘀堵，實證而煩滿不得臥，枳實芍藥散主之。

枳實芍藥散的構成：

枳實（燒令黑勿太過）、芍藥等分。

上二味，杵為散，服方寸匕，日三服。并主癰膿，以麥粥下之。

枳實燒令黑就是炒枳實，炒過后有焦苦之性，不僅可以祛濁水可以撐開，甚至還有強心作用，連血液里的瘀血也可以往外排，芍藥又可祛除腹痛。

上二味處打散，服方寸匕是3-5克，日服三次。“并主癰膿，以麥粥下之”，麥粥用大麥小麥都可以，和肝養心健脾，補充營養，不是用水送服，而是用麥粥送服。

枳實芍藥散針對多種癰膿都可以用，比如乳癰、膽結石以及宮腔粘連。生完小孩后宮腔粘連，可以用枳實芍藥散加厚樸，再加陳皮、桂枝、生姜，只要有張力有沖擊力的藥都行，這樣就不需要手術去剝離。

枳實芍藥散之所以能夠針對煩悶不得臥，是因為里邊有濁液，即惡露，是瘀血夾雜大量黏液等濁物未及時排出體外，所以產后腹痛，煩悶不得臥。

枳實芍藥散不僅能夠祛濁水減輕腹痛，而且對于子宮有顯著的興奮作用，對產后子宮脫垂、子宮復位不全都可以用枳實芍藥散來恢復子宮彈性，便于二次受孕。生完一胎后二胎懷不上的，常會用到枳實芍藥散。

枳實芍藥散的合方使用：

枳實芍藥散常合方使用赤豆當歸散，比如剛才講到生完一胎二胎懷不上，單用枳實芍藥散很難起作用。一般有上熱下寒，唇口干燥，可枳實芍藥散合方溫經湯。但只是身上有地方長斑發黑，一般是里邊有久敗濃，長時間有陳舊性污穢膿液在身體里，有膿就用赤小豆當歸散，赤小豆去膿，當歸活血。

枳實芍藥散還可以加引經藥，往上走，加桔梗；再往上走可加粉葛根；往下走，可加牛膝。枳實芍藥散主要針對臟水和臟血。

師曰：產婦腹痛，法當以枳實芍藥散，假令不愈者，此為腹中有干血著臍下，宜下瘀血湯主之。亦主經水不利。

“師曰：產婦腹痛，法當以枳實芍藥散”，肚子疼痛肯定用芍藥，枳實芍藥散是起手第一式。“假令不愈者”，用完后沒好或沒好利索，“此為腹中有干血著臍下”，在肚臍下一定是有陳舊性臟血瘀血，這在古代被稱之為“干血”，“宜下瘀血湯主之。亦主經水不利”，下瘀血湯就該上派上用場了。

下瘀血湯構成：

大黃二兩，桃仁二十枚，?蟲二十枚（熬，去足）。

上三昧，末之，煉蜜合為四丸，以酒一升，煎一丸，取八合，頓服之。新血下如豚肝。

下瘀血湯的構成是大黃、桃仁、?蟲，?蟲就是土元、土鱉蟲。

上三味打成粉，不是直接煮，而是煉蜜和為四丸。蜜甘以緩之，提供營養。以米酒一升200毫升，或今天的白酒用一小盅，還是用水煮，不要久煮，沸后最多煮10分鐘就行，煎一丸，取八合160毫升，一口氣喝下去。煮丸藥不是直接吃丸藥，要煮一煮才吃。

“新血下如豚肝”，這兒的“新血”有人質疑說不應該是新血，應該是瘀血，或是干血，反正應該是污血是黑的。因為下如豚肝，豚就是豬，如豬肝的顏色，就是陳舊性瘀血。

解除掉陳舊性瘀血，這里沒有用水蛭、牛虻、地龍等，而是用土元，因土元針對陳舊性瘀血，不只活血化瘀，還有補益之能，可以補虛。土元性情和緩，又相對偏寒涼，有消炎作用，婦科炎癥也常會用到土元。土元可單用，也常加紅花，針對婦女腹中痛，也常加牛膝和王不留行。

下瘀血湯的適應證：

第一針對產后惡露不凈，還會引發婦科炎癥，盆腔炎，有瘀血，直接用下瘀血湯。

第二產后胎盤殘留或用藥物做流產時，沒有完全流掉，有劇烈腹痛用下瘀血湯，無劇烈腹痛用桂枝茯苓丸。

第三是宮外孕，先用7-10天的下瘀血湯清理掉，到后邊大黃可減量用。馬上跟進的第二張方劑是枳實芍藥散，用上一個月，就不會二次宮外孕。

第四是腦震蕩后遺癥也常用到它。如果是腦震蕩，可以用下瘀血湯加桔梗、粉葛根。如果下肢腿斷了，下瘀血湯去掉大黃，加上桃仁、?蟲，再加上牛膝、杜仲、金毛枸脊、黑老虎、牛大力、枸杞子、骨碎補、補骨質等會恢復很好。

第五中風后遺癥，如果出現中風血癥，一般用補陽還五湯。如有劇烈頭疼偏頭痛，就要用下瘀血湯。有腹痛頭疼腿疼，只要受了外傷有瘀血，是瘀血造成的，直接用下瘀血湯。

本內容為《金匱要略》學習筆記，僅供學習經方參考，身體不適請線下就醫！

筆記整理：5班小左

一、復習：（中醫是技術活，識字的人都能學會）。

（1）、芎歸膠艾湯（亦可用于老人腦出血，要快速止血）：川芎15g 當歸20g 白芍20g 生地20g 艾葉15g 阿膠10g 干姜（炮姜）15g 炙甘草10g

（2）、喜訊：同學用豬苓湯解決了腎結石痛到要打杜冷丁的問題，王文龍老師補充應加枳實芍藥散。

腎結石：豬苓湯+ 枳實芍藥散 / 當歸貝母苦參丸

豬苓湯（清熱利尿）：豬苓15g 茯苓15g 澤瀉15g 阿膠15g 滑石15g。

枳實芍藥散（助排，湯劑）：枳實25g 白芍30g。

當歸貝母苦參丸（炎癥）：當歸10g 貝母10g 苦參10g。

（3）、產后三病：1、病痙；2、病郁冒； 3、大便難。

1、病痙（津血虧，角弓反張/ 有汗為柔痙；無汗為剛痙）：

A、有汗為柔痙宜瓜蔞桂枝湯（桂枝15g 白芍15g 炙甘草10g 生姜15g 大棗12個 天花粉10g）。

B、 無汗為剛痙宜葛根湯，諸承氣湯方

葛根湯（葛根40-60g 桂枝10g 白芍10g 炙甘草10g 生姜15g 大棗12個 麻黃10-15g）。

諸承氣湯方：

①大黃甘草湯（入食即吐）：大黃5-10g 炙甘草5-10g。

②調胃承氣湯（積食在胃）：大黃10g 炙甘草10g 芒硝10g（后下）。

③ 小承氣湯（積在小腸，臍周痛）：大黃20g 炙枳實30g 炙厚樸30g。

④大承氣湯（積在大腸）：大黃20g 炙枳實40g 炙厚樸40g 芒硝10g（后下）。

2、病郁冒（急性腦貧血，氣血虛，做好月子），小柴胡湯（柴胡15-30g 黃芩10-15g 紅參15g 半夏20g 生姜15g 大棗12個）。

3、大便難：

①開塞露（應急，不可久用）。

②當歸散（血虛水腫）：當歸20g 川芎20g 白芍20g / 黃芩20g 白術10g諸藥打粉，10g/3次/天。

③蜜煎方：蜂蜜收膏稍作冷后搓成條，大人的為大拇指大小，小孩的為小拇指大小。

④麻子仁丸（攻實，脾約）：麻子仁220g 杏仁120g 大黃240g 炙枳實120g 炙厚樸30g 白芍120g 與等量的蜂蜜和丸，約9g一次。

產婦郁冒（因血虛而腦供血不足，休克），其脈微弱（氣血不足，津虧血少），不能食（胃腸虛），大便反堅（胃腸的津液失養），但頭汗出（諸陽之匯，虛-津虧血少，而只在頭部汗出）。所以然者，血虛而厥（血不養四肢才冷），厥（外感后手腳寒，血在軀干部打仗，腦門后背滾燙）而必冒（腦供血不足），冒家欲解，必大汗出（寒從汗出，瞑眩反應）。以血虛下厥，孤陽上出（上熱下寒），故頭汗出。

所以產婦喜汗出者，亡陰血虛，陽氣獨盛，故當汗出，陰陽乃復。大便堅（腸胃津液虧），嘔不能食（半夏生姜），小柴胡湯主之（上焦得通，津液得下，胃氣因和）。方見嘔吐中。

小柴胡湯（氣虛血少津虧，調脾養氣血）：柴胡15-30g 黃芩10g 半夏20g 紅參15g 炙甘草15g 生姜15g 大棗12個。

1、產后注意事項：

①、房間通風，但不可對著寶媽吹，用溫熱的毛巾擦身，

②、 飲食：用海參（促進傷口愈合），小米粥（養胃），雞蛋（補蛋白，促氣力），鯽魚湯（利水）。

③、當歸芍藥散（活血化瘀，祛水腫）：當歸60g 川芎120g 白芍240g 白術60g 茯苓60g 澤瀉120g 諸藥打粉，10g/3次/天。

二、新課：

病解（用小柴胡湯好了）能食，七八日更發熱者，此為胃實（食積），大承氣湯主之。方見痙中。

1、大黃甘草湯（入食即吐）：大黃5-10g 炙甘草5-10g。

2、調胃承氣湯（積食在胃）：大黃10g 炙甘草10g 芒硝10g（后下）。

3、小承氣湯（積食在小腸，臍周痛）：大黃20g 炙枳實30g 炙厚樸30g。

4、大承氣湯（積食在大腸，潮熱汗出）：大黃20g 炙枳實40g 炙厚樸40g 芒硝10g。

5、 白虎人參湯（口燥渴或身熱而渴，心煩）：知母30g 石膏40g 炙甘草10g 粳米30g 紅參15g （待命：天花粉10g補津液；飯前喝通便更快）。

產后腹中疞痛，當歸生姜羊肉湯主之，并治腹中寒疝，虛勞不足。

當歸生姜羊肉湯方見寒疝中。

當歸生姜羊肉湯（補虛，強體，催乳）：當歸30g（補血） 生姜25g（溫胃祛水） 羊肉250g（溫陽）。

1、不榮則痛：

①在里為：當歸生姜羊肉湯（同上）。

②在表為：

瓜蔞桂枝湯：桂枝15g 白芍15g 炙甘草10g 生姜15g 大棗12個 天花粉10g。

產后腹痛，煩滿（實）不得臥，枳實芍藥散主之。

枳實芍藥散方（不通則痛，減輕腹痛，對子宮有興奮作用，幫助子宮復位，有利于下次受孕）

枳實燒令黑（祛濁液，惡露，瘀血），勿太過芍藥等分

上二味，杵為散，服方寸匕（10g），日三服。并主癰膿（乳癰，宮腔粘連，枳實芍藥散+厚樸），以麥粥（和甘養心健脾；營養粥-海參小米粥）下之。

枳實芍藥散的應用：

1、枳實芍藥散+厚樸（內膜粘連）：枳實25g 白芍30g + 厚樸30g （待命：桂枝15g / 陳皮15g / 生姜15g）。

2、生完一胎，第2胎難受孕。

①、枳實芍藥散+赤小豆當歸散（炎性體質，黑斑-陳舊性瘀血+炎癥）：炒枳實，白芍，赤小豆，當歸，諸藥等量打粉，10g/3次/天，營養粥送服。

②、枳實芍藥散+溫經湯（寒凝血瘀引起的上熱下寒，唇口干燥）：炒枳實25g 白芍30g / 吳茱萸5-10-15g 麥冬30g 半夏20g 桂枝10g 白芍10g 桃仁10g 丹皮10g 當歸10g 川芎10g 紅參10g 阿膠10g 生姜10g 炙甘草10g。

師曰：產婦腹痛，法當以枳實芍藥散，假令不愈者，此為腹中有干血（陳舊的瘀血）著臍下，宜下瘀血湯主之。亦主經水不利。

下瘀血湯方

大黃二兩（10g）桃仁二十枚（15-20g）?蟲（土元，補虛，消炎，陳舊隱藏的瘀血）二十枚，熬，去足

上三味，末之，煉蜜合為四丸，以酒一升（200ml；黃酒100ml+水100ml，水開后10分鐘），煎一丸，取八合（160ml），頓服之。新血（瘀血）下如豚肝。

注：土元即能活血化瘀還能補虛，而水蛭，牛虻，地龍沒有，因土元有和緩之性，偏于寒涼，能消炎、潛藏、補益、破陳舊性瘀血，常配伍紅花5g 牛膝15-30g 王不留行10-15g。

下淤血湯的適應癥：產后惡露不盡（有瘀血，盆腔炎），宮外孕（枳實芍藥散善后），產后（藥流）胎盤殘留（桂枝茯苓丸或下瘀血湯），腦震蕩后遺癥，腹痛，腿痛，皆因有瘀血引起的痛（舌體不胖大，但有齒痕，舌底靜脈暗沉粗大，身上起干皮，情緒不穩定，飯量大，易忘事）。

1、宮外孕：下瘀血湯（清惡露，用約7-10天）/ 枳實芍藥散（用約一個月，讓子宮恢復健康，禁房事）/ 當歸赤小豆散（消炎化瘀血）。

大黃10-5g 桃仁15-20g 土元20g 黃酒100ml 蜂蜜50ml / 枳實25g 白芍30g / 當歸30g 赤小豆30g。

2、產后或藥流的胎盤殘留：

①桂枝茯苓丸（隱約痛）：桂枝15g 白芍15g 桃仁15g 丹皮15g 茯苓15g。

②下瘀血湯（劇痛）：大黃10g 桃仁15-20g 土元20g 黃酒100ml 蜂蜜50ml。

3、腦震蕩后遺癥：

下瘀血湯去大黃加引經藥：桃仁15-20g 土元20g 黃酒100ml 蜂蜜50ml / 桔梗15g 粉葛根30g。

4、病在下肢：

下瘀血湯去大黃加補益的：桃仁15-20g 土元20g 黃酒100ml 蜂蜜50ml / 牛膝15-30g 補碎骨15-30g 補骨脂15-30g 菟絲子15-30g 淫羊藿30-15g 枸杞子15-30g。

5、病在腰上：

下瘀血湯去大黃加補益的：桃仁15-20g 土元20g 黃酒100ml 蜂蜜50ml / 補骨脂15-30g 枸杞30g 金毛狗脊30g 杜仲30g 黑老虎30g 牛大力30g。

6、中風后遺證：

下瘀血湯去大黃加補益的：桃仁15-20g 土元20g 黃酒100ml 蜂蜜50ml / 粉葛根30g 補骨脂15-30g 菟絲子15-30g 淫羊藿30-15g 枸杞子15-30g。

本內容為《金匱要略》學習筆記，僅供學習經方參考，身體不適請線下就醫！