醫(yī)保基金是老百姓看病就醫(yī)的"救命錢"，也是國家保障民眾健康權(quán)益的重要基石。然而，欺詐騙保、違規(guī)使用醫(yī)保資金等問題長期困擾著這片"民生高地"，侵蝕著公眾對醫(yī)療保障體系的信任。守護(hù)好每一分醫(yī)保資金，既是制度的要求，更是對百姓健康權(quán)益的莊嚴(yán)承諾。

　　檢查組深入醫(yī)院，

　　嚴(yán)肅處理相關(guān)人員

　　近日，中紀(jì)委官網(wǎng)發(fā)布文章《在創(chuàng)新中狠抓落實(shí)丨讓群眾"看病錢"用在刀刃上》，介紹了某地紀(jì)委監(jiān)委及醫(yī)保局對醫(yī)保基金管理突出問題的專項(xiàng)治理情況。

　　據(jù)報(bào)道，連日來，該地紀(jì)委監(jiān)委駐市衛(wèi)生健康局紀(jì)檢監(jiān)察組聯(lián)合醫(yī)保、衛(wèi)健等部門，深入部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對醫(yī)保基金管理使用情況展開抽查復(fù)查，并對前期監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行"回頭看"。檢查的力度不僅體現(xiàn)在查訪范圍上，更體現(xiàn)在對問題的處理態(tài)度上——紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)以"室組"聯(lián)動為抓手，聚焦醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)保基金等核心問題，聯(lián)合多部門開展整治，嚴(yán)肅查處欺詐騙保、違規(guī)獲取醫(yī)保基金，以及監(jiān)督管理中存在的不正之風(fēng)和腐敗行為。

　　在具體案件的查辦中，該紀(jì)檢監(jiān)察組在收到有關(guān)部門移交的某醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金被行政處罰的問題線索后，經(jīng)立案審查調(diào)查，對相關(guān)人員依規(guī)依紀(jì)依法進(jìn)行了嚴(yán)肅處理。不止于"查"，更著眼于"治"。針對監(jiān)督檢查和查辦案件中發(fā)現(xiàn)的系統(tǒng)性問題，該地紀(jì)委監(jiān)委向市醫(yī)保局黨組發(fā)出紀(jì)檢監(jiān)察建議書，推動建立并實(shí)施動態(tài)更新負(fù)面清單機(jī)制，著力提高醫(yī)保基金監(jiān)管的標(biāo)準(zhǔn)化水平，從制度層面規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

　　與此同時(shí)，監(jiān)察機(jī)關(guān)還通過開展談話、座談交流等方式，深入了解醫(yī)院黨風(fēng)廉政建設(shè)及"三重一大"集體決策制度的落實(shí)情況。據(jù)悉，自2025年以來，該紀(jì)檢監(jiān)察組已就違規(guī)使用醫(yī)保基金問題向相關(guān)醫(yī)院發(fā)出書面提醒函等6份，并督促全市衛(wèi)健系統(tǒng)扎實(shí)開展警示教育，切實(shí)做好醫(yī)保基金監(jiān)管的"后半篇文章"。

　　部門聯(lián)動，

　　"個(gè)案解決"升級為"系統(tǒng)治理"

　　查處問題是起點(diǎn)，而非終點(diǎn)。該市紀(jì)委監(jiān)委駐市衛(wèi)生健康局紀(jì)檢監(jiān)察組充分發(fā)揮派駐監(jiān)督優(yōu)勢，推動建立起醫(yī)保、衛(wèi)健、公安等8部門協(xié)作機(jī)制，將分散的監(jiān)管力量整合為協(xié)同作戰(zhàn)的整體合力。

　　在多部門的監(jiān)督推動下，全市所有醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)了追溯碼采集系統(tǒng)的全面接入，醫(yī)保數(shù)智化創(chuàng)新應(yīng)用同步推進(jìn)，異常數(shù)據(jù)的篩查與預(yù)警處置能力顯著增強(qiáng)。這一系列舉措的背后，是治理思路從"單點(diǎn)突破"向"系統(tǒng)建構(gòu)"的深刻轉(zhuǎn)變。

　　為推動醫(yī)保服務(wù)由"個(gè)案解決"向"系統(tǒng)治理"提升，該地紀(jì)委監(jiān)委進(jìn)一步深化醫(yī)保領(lǐng)域改革，持續(xù)提升醫(yī)保基金使用的規(guī)范性。在支付方式改革方面，該地醫(yī)保局深化以按病種分值付費(fèi)為主的復(fù)合式多元付費(fèi)方式改革；在價(jià)格監(jiān)管方面，建立了醫(yī)用耗材采購價(jià)格監(jiān)測發(fā)布機(jī)制和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)采購信息公開監(jiān)管平臺，以"大數(shù)據(jù)+公開"模式強(qiáng)化對醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的全程監(jiān)測。

　　該地紀(jì)委監(jiān)委相關(guān)負(fù)責(zé)同志表示："下一步，我們將以精準(zhǔn)監(jiān)督規(guī)范醫(yī)保基金管理使用，持續(xù)深化醫(yī)保基金管理突出問題整治工作，壓緊壓實(shí)醫(yī)保部門監(jiān)管責(zé)任，讓醫(yī)保基金用在刀刃上，切實(shí)守護(hù)好民生福祉。"

　　全國層面：

　　持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保監(jiān)管規(guī)范化、精細(xì)化

　　某地的實(shí)踐，折射出全國醫(yī)保監(jiān)管形勢的整體走向。醫(yī)保基金管理鏈條長、環(huán)節(jié)多，歷來是不正之風(fēng)和腐敗滋生的溫床。早在2021年，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》正式出臺，為強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管奠定了堅(jiān)實(shí)的法治基礎(chǔ)。

　　5年來，我國醫(yī)保基金監(jiān)管工作取得顯著成效。各級醫(yī)保部門通過協(xié)議處理、行政處罰等方式共追回醫(yī)保資金約1200億元，智能監(jiān)管手段的運(yùn)用更挽回基金損失95億元。成績有目共睹，但挑戰(zhàn)同樣不容忽視——違規(guī)行為的隱蔽性、手段的多樣化，仍對監(jiān)管體系提出持續(xù)考驗(yàn)。

　　正是在這一背景下，今年2月，國家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于做好2026年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》，明確統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)端事前提醒、經(jīng)辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管"三道防線"建設(shè)，并持續(xù)完善事前事中事后全流程智能監(jiān)管體系，力求構(gòu)建無縫銜接的立體防護(hù)網(wǎng)。

　　《通知》在線索核查和問題處置整改方面著重強(qiáng)調(diào)：要加大典型案件曝光和內(nèi)部通報(bào)力度，強(qiáng)化警示震懾效果；針對檢查發(fā)現(xiàn)的普遍性、區(qū)域性、突出性問題，通過懇談、約談、集體教育等方式，督促全面自查，推動面上系統(tǒng)治理；同時(shí)，對飛檢處置整改不力的情形開展"回頭看"，確保整改落到實(shí)處，不流于形式。

　　在精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)問題方面，《通知》提出持續(xù)加大大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型的研發(fā)應(yīng)用力度，以典型違法違規(guī)行為、藥品耗材、診療項(xiàng)目、重點(diǎn)人群、病種、險(xiǎn)種等為重點(diǎn)，不斷豐富健全大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型矩陣，積極創(chuàng)新"人工智能+醫(yī)保監(jiān)管"的實(shí)踐路徑和應(yīng)用場景，以科技賦能，堅(jiān)決守住醫(yī)保基金安全底線。

　　來源 | 華醫(yī)網(wǎng)

　　編輯 | 目兮

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