【編者按】黨的二十大以來，黨中央、國務(wù)院多次對深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理作出決策部署。黨的二十屆三中、四中全會對深化醫(yī)保支付方式改革提出明確要求，2026年《政府工作報(bào)告》提出要深化醫(yī)保支付方式改革，完善結(jié)余資金使用政策。國家醫(yī)保局堅(jiān)決貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，蹄疾步穩(wěn)推進(jìn)按病種付費(fèi)改革落地實(shí)施，賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展，不斷增強(qiáng)人民群眾醫(yī)保獲得感、幸福感和安全感。

醫(yī)保支付方式改革是深化醫(yī)療保障制度改革、促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵舉措，按病種付費(fèi)作為核心改革方向，自2019年啟動試點(diǎn)以來，歷經(jīng)試點(diǎn)探索、全面擴(kuò)面、鞏固提升三個階段，逐步實(shí)現(xiàn)全覆蓋目標(biāo)。改革打破傳統(tǒng)按項(xiàng)目付費(fèi)模式，通過支付方式創(chuàng)新，推動醫(yī)保治理、醫(yī)療服務(wù)供給向精細(xì)化、規(guī)范化轉(zhuǎn)型，既規(guī)范了醫(yī)保基金使用，又賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)涵式發(fā)展，切實(shí)減輕參保患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，構(gòu)建起醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者三方共贏的良好格局。

從試點(diǎn)到擴(kuò)面，

按病種付費(fèi)全面鋪開

2019年開始，國家醫(yī)保局啟動按病種付費(fèi)改革工作，在全國選擇30個城市開展按病組（DRG）付費(fèi)試點(diǎn)，選擇71個城市開展按病種分值（DIP）付費(fèi)試點(diǎn)。2021年底，101個國家試點(diǎn)城市如期實(shí)現(xiàn)實(shí)際付費(fèi)。2022年起，全面推進(jìn)按病種付費(fèi)改革擴(kuò)面，2024年底按病種付費(fèi)基本實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)、符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、出院結(jié)算病例、住院醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出“全覆蓋”任務(wù)目標(biāo)。醫(yī)保支付實(shí)現(xiàn)了從原有按項(xiàng)目付費(fèi)向按病種付費(fèi)轉(zhuǎn)變，從“后付制”為主向“預(yù)付制”為主轉(zhuǎn)變，從手工審核向大數(shù)據(jù)運(yùn)用轉(zhuǎn)變，醫(yī)療服務(wù)供給從粗放管理向精細(xì)化轉(zhuǎn)變。2025年持續(xù)抓好改革成果鞏固提升，各地普遍建立了預(yù)付金、特例單議、意見收集反饋、談判協(xié)商、醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組等配套機(jī)制，省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算納入按病種付費(fèi)范圍，醫(yī)保治理能力和水平明顯提升，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展注入強(qiáng)大動力。

2024年8月16日央視新聞報(bào)道：

按病種付費(fèi) 醫(yī)療保障推行支付方式改革

技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)迭代升級，

醫(yī)保支付充分尊重臨床

分組方案是按病種付費(fèi)改革的重要基礎(chǔ)性工作。改革之初，國家醫(yī)保局就制定印發(fā)了國家版的DRG分組方案和DIP病種庫（1.0版），要求各地DRG核心分組和DIP病種庫分組規(guī)則全國一致，確保改革推進(jìn)規(guī)范統(tǒng)一。隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，為使分組方案更加貼近臨床實(shí)際，2022年國家醫(yī)保局組織專家修訂了1.0版分組方案，形成了分組方案（1.1版）。2024年4月，首次面向社會公開召集支付方式改革座談會參會人員，組織了5場醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加的面對面座談交流，北京協(xié)和醫(yī)院、四川大學(xué)華西醫(yī)院、陸軍特色醫(yī)學(xué)中心等40余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極參與，建言獻(xiàn)策。

在充分聽取醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見建議后，2024年7月國家醫(yī)保局正式發(fā)布了2.0版分組方案，并組織了3場政策和技術(shù)解讀直播活動，全網(wǎng)點(diǎn)擊觀看量超1000萬次，凸顯了醫(yī)保部門“開門辦醫(yī)保”的工作理念。2.0版分組方案落地實(shí)施后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍反映新版分組更加貼近臨床實(shí)際，體現(xiàn)了醫(yī)保與醫(yī)療的相向而行。

2025年8月，國家醫(yī)保局正式啟動3.0版分組方案調(diào)整工作，把廣泛收集社會各方意見建議作為工作的重中之重。通過官網(wǎng)、國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、微信和支付寶小程序、醫(yī)療機(jī)構(gòu)座談交流活動等線上線下渠道面向全社會公開征集意見建議，累計(jì)收集約3.5萬條，這些意見主要來自醫(yī)院臨床科室、病案科、醫(yī)保辦等部門。

醫(yī)保支付賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，

減輕患者負(fù)擔(dān)

目前，按病種付費(fèi)已經(jīng)成為醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院費(fèi)用的主要支付方式，改變了以往按項(xiàng)目付費(fèi)造成的醫(yī)療資源浪費(fèi)，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)涵式發(fā)展。

2025年12月28日央視新聞報(bào)道：

按病種付費(fèi)：合理規(guī)范使用醫(yī)保基金

醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和效率“雙提升”。醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)更加合理，2025年全國按病種付費(fèi)病例發(fā)生的住院總費(fèi)用中藥耗費(fèi)用占比約37.49%，較去年同比下降約0.52個百分點(diǎn)，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用占比約49.17%，同比上升約1.38個百分點(diǎn)。部分地方頭部醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例組合指數(shù)（CMI）明顯提升，反映醫(yī)院診治疑難重癥能力不斷增強(qiáng)。

參保患者個人負(fù)擔(dān)有所減輕。2025年全國職工醫(yī)保次均住院費(fèi)用11152.69元，居民醫(yī)保次均住院費(fèi)用7338.49元，分別較2024年下降4.73%、0.94%。部分省份參保患者住院次均自負(fù)費(fèi)用下降明顯，如黑龍江、廣西、江蘇分別下降7.5%、7.2%、4.5%。

信息來源：國家醫(yī)保局

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