「醫(yī)保DRG改革以后，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)已經(jīng)徹底廢了，必須馬上換成中高端醫(yī)療險(xiǎn)!」

最近，我刷到了很多這種說(shuō)法，差點(diǎn)以為保險(xiǎn)行業(yè)要改天換地了。

其實(shí)這種擔(dān)憂有一定道理，但更多的，是大量的誤導(dǎo)和恐嚇。

很多手已經(jīng)買了百萬(wàn)醫(yī)療、或者正打算買的朋友，可能一下就被這些說(shuō)法搞蒙了。

所以今天，就和大家把三個(gè)核心問(wèn)題搞清楚：

DRG和集采到底怎么影響看病的？

你的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)在新的規(guī)則下，還能不能賠？

以及升級(jí)成中高端醫(yī)療，究竟是必要還是浪費(fèi)？

這幾年大家聊醫(yī)保改革，繞不開兩個(gè)大動(dòng)作。

第一個(gè)叫DRG，第二個(gè)叫藥品集采。

先說(shuō)DRG，它簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是按病種打包付費(fèi)。

國(guó)家會(huì)根據(jù)海量的過(guò)往數(shù)據(jù)，給每個(gè)病算出一個(gè)治療費(fèi)的大致標(biāo)準(zhǔn)。

比如某個(gè)病醫(yī)保核定出來(lái)的額度是3000塊，那醫(yī)院就得在這個(gè)范圍里把病治好。

這時(shí)候就會(huì)出現(xiàn)三種情況。

第一種，剛好花了3000塊上下，那皆大歡喜。

第二種，實(shí)際治療花超了，比如花了4000。

多出來(lái)的這1000醫(yī)保可不認(rèn)，只能醫(yī)院和科室自己扛。

有些醫(yī)生他可能要一邊看病，一邊還要被扣錢。

前兩年上海就有個(gè)新聞，有個(gè)胸外科醫(yī)生給患者做食道癌手術(shù)，因?yàn)橘M(fèi)用超了，自己還貼了1萬(wàn)4。

第三種情況，只花了2000就把病治好了，這1000差價(jià)暫時(shí)成了醫(yī)院的利潤(rùn)。

當(dāng)然，大家也不用擔(dān)心醫(yī)院故意壓低預(yù)算，當(dāng)中間商賺差價(jià)。

一旦大數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)這個(gè)病種的普遍治療成本在持續(xù)下降，那么未來(lái)幾年調(diào)整費(fèi)率時(shí)，這個(gè)病種的支付標(biāo)準(zhǔn)也會(huì)被逐步調(diào)低。

所以DRG帶來(lái)的最大變化是，看病這件事，帶上了預(yù)算的約束。

好處當(dāng)然是減少了醫(yī)療浪費(fèi)，讓國(guó)家醫(yī)保基金能更健康地持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)。

但現(xiàn)實(shí)麻煩就是，醫(yī)生開治療方案的手，就沒(méi)有那么自由了。

你有錢想做更全面的檢查、用更好的方案，可能都不讓你用。

再說(shuō)藥品采集。

前些年，大家肯定到過(guò)醫(yī)保局靈魂砍價(jià)的新聞。

就是你想進(jìn)入醫(yī)保目錄，咱們需要先砍價(jià)。

砍價(jià)的結(jié)果顯著。

比如說(shuō)心臟支架，從均價(jià)1.3萬(wàn)，被砍到了700元。

一款治療糖尿病的藥，原來(lái)15元一片，最終被砍到4.36元一片等等。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，這些年來(lái)集采藥的平均降幅最少都在50%；

而截至2025年底，國(guó)家集采已累計(jì)節(jié)約醫(yī)保基金4400億元。

很多曾經(jīng)價(jià)格高昂的藥品，變成了普通患者能負(fù)擔(dān)得起的平價(jià)藥。

這事本身是好事，無(wú)論對(duì)醫(yī)保基金還是對(duì)老百姓，都實(shí)實(shí)在在地減了負(fù)。

但是，砍著砍著，很多原研藥企發(fā)現(xiàn)，這不對(duì)勁啊。

大家內(nèi)卷價(jià)格越砍越低，低到我都沒(méi)錢賺了，那我還和你談啥？

所以很多原研藥直接放棄進(jìn)入集采，甚至有的直接退出了中國(guó)市場(chǎng)。

與此同時(shí)呢，醫(yī)保局砍價(jià)也不是白砍的，它會(huì)有一個(gè)帶量采購(gòu)的保證。

官方會(huì)把全國(guó)三甲醫(yī)院或者全國(guó)公立體系內(nèi)的這種用藥的量，先收集上來(lái)。

然后拿這個(gè)量去和藥企談判打價(jià)格，談下來(lái)之后，再把這個(gè)量反攤派給醫(yī)院。

醫(yī)院就有這樣一個(gè)用量指標(biāo)，帶量采購(gòu)的集采藥沒(méi)有用完，原則上是不讓用非集采的同類原研藥。

所以你才會(huì)聽到很多人反饋，在公立醫(yī)院普通部，以前吃慣的某種進(jìn)口藥，現(xiàn)在很難開出來(lái)了。

聽起來(lái)，好像這兩個(gè)改革跟百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)也沒(méi)什么直接關(guān)系？

那可太有關(guān)系了。

百萬(wàn)醫(yī)療要賠錢，一是先得自費(fèi)部分超過(guò)免賠額，通常是1萬(wàn)；

二是各項(xiàng)費(fèi)用得在保障責(zé)任范圍內(nèi)。

而兩件事恰恰在這兩關(guān)上帶來(lái)了挑戰(zhàn)。

第一個(gè)，醫(yī)院為了控費(fèi)，可做可不做的檢查不做了，能用集采藥的就不上進(jìn)口藥。

住院天數(shù)也縮短，能3天出院絕不讓你住5天。

結(jié)果是，你單次住院的總費(fèi)用和自費(fèi)部分都下降了，很多小毛病可能都?jí)虿簧厦赓r額。

第二個(gè)，價(jià)格高的進(jìn)口藥、原研藥，很難在院內(nèi)藥房開出來(lái)了，就得去外面買，這就是外購(gòu)藥。

如果你買的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)不含外購(gòu)藥責(zé)任，這筆少則幾萬(wàn)、多則幾十萬(wàn)的開銷，保險(xiǎn)公司一分不賠。

說(shuō)到這兒，可能有朋友心里已經(jīng)在打鼓了，那這不就是說(shuō)，百萬(wàn)醫(yī)療真沒(méi)用？

但我的看法恰恰相反，也相當(dāng)堅(jiān)定：

只要你將來(lái)大概率還是在公立醫(yī)院普通部看病，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)非但不是廢紙，反而是你最不能動(dòng)搖的底線。

我分享一個(gè)我們經(jīng)手過(guò)的真實(shí)理賠案例。

一位客戶因肝血管瘤，在上海中山醫(yī)院做了切除手術(shù)，總費(fèi)用62407.2元。

其中，醫(yī)保報(bào)銷了25663.07元，大病補(bǔ)充醫(yī)療報(bào)了72.22元，剩下的36671.91元全得自己掏。

好在，他有一份年保費(fèi)四百多塊的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)。

這款產(chǎn)品本身有1萬(wàn)的免賠額，但是如果沒(méi)有發(fā)生理賠，免賠額每年自動(dòng)減 1千，最低能降到 5千。

這位客戶剛好 4 年沒(méi)理賠過(guò)，免賠額直接降到了6千塊，賠了30671.91元。

相當(dāng)于這場(chǎng)6萬(wàn)的手術(shù)，客戶只用自付6千塊。

另外，這次住院前后1千多塊的門急診檢查費(fèi)，保單也一并給報(bào)銷了，合計(jì)賠付31731.95元。

你想想，如果換成癌癥，住院花掉三五十萬(wàn)，醫(yī)保只報(bào)銷一部分，剩下的幾十萬(wàn)缺口，要用什么來(lái)填？

沒(méi)有百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)兜底，這對(duì)絕大多數(shù)家庭來(lái)說(shuō)，就是一場(chǎng)災(zāi)難。

當(dāng)然，前面的兩個(gè)問(wèn)題，也依然存在。

業(yè)內(nèi)也注意到了這些問(wèn)題，很多新產(chǎn)品都做了針對(duì)性的升級(jí)。

第一個(gè)，怕夠不著1萬(wàn)免賠額，現(xiàn)在推出了很多0免賠或者免賠遞減的產(chǎn)品，理賠門檻大大幅降低。

第二個(gè)，也是最核心的，很多產(chǎn)品也開放了外購(gòu)藥保障。

說(shuō)這能完全規(guī)避掉所有風(fēng)險(xiǎn)，那不可能，但幫助也是實(shí)實(shí)在在的。

小病住院更容易賠到錢了，得了大病需要去院外買高價(jià)藥，也不完全就是兩眼一抹黑全得自己扛。

而這幾年，也正是醫(yī)改政策落地最密集的階段，你早買晚買一兩年，這些保障責(zé)任可能就天差地別。

如果你手里是老版本的百萬(wàn)醫(yī)療，或者拿不準(zhǔn)保障全不全，我強(qiáng)烈建議你做個(gè)保單檢視。

把你的保單發(fā)給我們的規(guī)劃老師看看，要是產(chǎn)品沒(méi)跟上變化，就趕緊趁身體情況允許，換成保障更好的新產(chǎn)品。

好，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的情況呢，我講明白了。

下一個(gè)問(wèn)題，既然中高端醫(yī)療險(xiǎn)被捧得那么高，它真的有用嗎？值得嗎？

當(dāng)然也是有用的。

因?yàn)槟闳ス⑨t(yī)院的特需部或者國(guó)際部看病，直接不用走醫(yī)保結(jié)算，完全自費(fèi)。

這直接就繞開醫(yī)保了。

醫(yī)生不用背著預(yù)算的包袱，治療方案的考量能回歸病情本身，普通部開不出的藥，在這里用上的可能性也會(huì)大不少。

之前我們還會(huì)考慮到說(shuō)，公立醫(yī)院的國(guó)際部特需部，仍然還是屬于公立醫(yī)院的。

所以院內(nèi)藥房依然會(huì)受限制，一些沒(méi)有的藥，可能還是沒(méi)有。

但是，上海政府今年發(fā)布了一份《關(guān)于本市做好第11批國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和有關(guān)工作的通知》。

里面有句話非常關(guān)鍵：

“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供特需醫(yī)療、國(guó)際醫(yī)療等非基本醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，相應(yīng)的藥品用量不納入執(zhí)行統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)范圍。”

翻譯過(guò)來(lái)就是，特需國(guó)際部用的藥，不占集采指標(biāo)，這樣醫(yī)生開藥時(shí)，束縛也小得多。

再加上特需部國(guó)際部的專家資源、就診環(huán)境、單人病房等等條件都更好。

來(lái)看病的人也相對(duì)更少，不用擠在走廊里等叫號(hào)，主治醫(yī)生也能跟你聊得更久更細(xì)。

中高端醫(yī)療在看病體驗(yàn)上，真的要爽太多。

當(dāng)然，也不是所有人都可以直接無(wú)腦去升級(jí)的。

因?yàn)檫@份爽的代價(jià)對(duì)于普通人來(lái)說(shuō)，真的太大了。

我就拿復(fù)星聯(lián)合的一款產(chǎn)品舉例。

這款產(chǎn)品恰好計(jì)劃一是普通的百萬(wàn)醫(yī)療，計(jì)劃二則是升級(jí)成中端醫(yī)療。

一個(gè)30歲的人，買一份覆蓋外購(gòu)藥的百萬(wàn)醫(yī)療，一年保費(fèi)只要2百多。

如果換成能覆蓋特需國(guó)際部的計(jì)劃二，續(xù)保價(jià)格直奔1千3。

如果是50歲，計(jì)劃一續(xù)保1千4，但計(jì)劃二續(xù)保就得要3千了。

到了70歲，計(jì)劃一一年四五千的時(shí)候，計(jì)劃二已經(jīng)過(guò)萬(wàn)了。

年紀(jì)越大，保費(fèi)差價(jià)就越夸張。

而且，一個(gè)小家庭里面，少說(shuō)三口人，多的五六口人也有。

直接換到中端醫(yī)療，一年光醫(yī)療險(xiǎn)保費(fèi)就多出好幾萬(wàn)，大多數(shù)家庭真的承擔(dān)得起嗎？

這還沒(méi)完，有另一個(gè)問(wèn)題也非常現(xiàn)實(shí)。

全中國(guó)有特需部和國(guó)際部的公立醫(yī)院，基本集中在省會(huì)城市和頭部大三甲。

很多三四線城市，壓根兒就沒(méi)有這種醫(yī)療資源。

相當(dāng)于，你花錢給自己升級(jí)了VIP服務(wù)想坐頭等艙，結(jié)果這架小飛機(jī)根本沒(méi)有頭等艙。

所以聊到這兒，結(jié)論很清晰了。

DRG和集采之后，醫(yī)療環(huán)境也確實(shí)變緊巴了。

對(duì)90%的普通人來(lái)說(shuō)，一份帶院外購(gòu)藥責(zé)任、免賠條款優(yōu)秀的百萬(wàn)醫(yī)療，依然是大病保障里杠桿最高、最實(shí)惠的選擇。

當(dāng)然，如果你有能力，中端醫(yī)療會(huì)是更完善的存在。

但它也注定只適合大城市、高收入、且對(duì)醫(yī)療有較高追求的朋友。

就像沒(méi)時(shí)間做飯，大多數(shù)人會(huì)選擇叫外賣而不是請(qǐng)廚師來(lái)家里面。

吃飯是生存的必需，沒(méi)條件就只能妥協(xié)。

買保險(xiǎn)這事，一直從來(lái)沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)答案，最怕的也是被人用一刀切的恐嚇話術(shù)牽著走。

面對(duì)醫(yī)改帶來(lái)的種種，大家要做的不是慌張跟風(fēng)換產(chǎn)品。

而是認(rèn)認(rèn)真真想清楚自己到底最怕什么風(fēng)險(xiǎn)，以及你為了規(guī)避這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)能承受多大成本。

如果你拿不準(zhǔn)自己手里的百萬(wàn)醫(yī)療還能不能打、有沒(méi)有外購(gòu)藥保障、免賠額門檻行不行。

或者你想追求更好的醫(yī)療資源、接升級(jí)到中端醫(yī)療，都可以直接和我們規(guī)劃老師仔細(xì)聊聊。

沒(méi)有規(guī)劃師的朋友也可以掃描文末二維碼，讓小助手給你安排一個(gè)。