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一、理賠爭議：投保前偶爾腰酸，沒看過醫生，投保后確診腰椎間盤突出，保險公司說是“既往癥”
客戶小陳，30歲，辦公室文員。投保百萬醫療險前，偶爾感覺腰部酸脹，但從未就醫，也無任何影像學檢查。投保半年后，小陳因搬重物突發劇烈腰痛，MRI確診“腰椎間盤突出癥（L4/5）”，后行微創手術，花費12萬元。
申請理賠時，保險公司調取其醫保記錄無異常，但根據“面訪”得知小陳投保前曾有“偶爾腰酸”，遂以“腰椎間盤突出為慢性進展性疾病，投保前癥狀屬于既往癥”為由，拒賠。
二、澤良策略：以“未經診斷的癥狀不構成法律意義上的既往癥”為核心
澤良接受委托后，并未被“偶爾腰酸”四個字所困，而是從既往癥的法律定義和舉證責任入手。
核心論點：法律上的“既往癥”須有明確診斷或足以引起注意的持續性癥狀。
澤良向法庭闡明：根據《健康保險管理辦法》及合同通常定義，“既往癥”指投保前已明確診斷、或已接受治療、或癥狀持續存在且足以使普通人意識到異常的疾病。小陳投保前的“偶爾腰酸”是一種一過性、非特異性的主觀感覺，絕大多數成年人都有類似經歷，不能合理預期其已是“腰椎間盤突出”。將其認定為“既往癥”，意味著任何人有任何輕微不適都將面臨未來拒賠風險，顯然不合理。
舉證責任：保險公司需證明“癥狀與疾病之間有直接且明確的關聯”。
澤良指出：腰酸可由數十種原因引起（肌肉勞損、姿勢不良、筋膜炎等），與腰椎間盤突出并無必然因果關系。保險公司僅憑“腰酸”二字，未能提供任何醫學證據證明該癥狀與后來的椎間盤突出癥之間存在直接關聯，舉證不足。
醫學專家意見：絕大多數腰椎間盤突出患者早期無癥狀或僅有非特異性不適。
澤良邀請骨科專家出具意見：腰椎間盤突出是一個退變過程，許多人在MRI上有突出但終身無癥狀。投保前的“偶爾腰酸”更可能是肌肉源性，而非椎間盤源性。保險公司不能反推“有腰酸=有突出”。
三、勝訴結果：法院采納“非特異性癥狀不構成既往癥”觀點
法院經審理認為：小陳投保前無任何腰椎間盤突出的診斷記錄、治療記錄或典型癥狀，其描述的“偶爾腰酸”不足以使其應當意識到患有嚴重疾病。保險公司以此認定既往癥并拒賠，缺乏事實和法律依據。最終判決保險公司全額支付12萬元醫療費用。
誰還沒個腰酸背痛？保險公司不能把“正常人的身體不適”都當成“既往癥”。 澤良保險法團隊善于厘清“癥狀”與“疾病”的法律邊界，為客戶守住健康告知的合理尺度。
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