前言

尿頻尿急看似常見，實則病機復雜，不少年輕中醫面對此類病癥常感棘手。本期我們分享首都國醫名師、北京中醫藥大學郝萬山教授治療神經源性膀胱所致尿頻尿急的經典醫案，深度拆解經方應用的辨證思路。

專家介紹

郝萬山教授：北京中醫藥大學國醫堂主任醫師、教授，首都國醫名師，博士研究生導師。深耕中醫醫教研領域數十載，獲評北京中醫藥大學優秀主講教師、北京市教育創新標兵，擔任國家中醫藥管理局全國優秀中醫臨床人才培養專家委員會優秀指導教師。

作為國家中醫藥管理局中醫經典著作全國示范教學《傷寒論》主講人，及中央電視臺《百家講壇》等知名節目的主講嘉賓，其授課風格深入淺出、理論結合實踐。臨床擅長診治呼吸系統、消化系統、心血管系統難治病癥及精神抑郁癥等，著有《郝萬山傷寒論講稿》等14部學術著作。

臨床醫案

01 患者情況

戴某，女，54歲，河北唐山人。初診：2004年6月12日

主訴及病史：患者小腹墜脹，尿痛，尿頻，伴心悸失眠1年。年前患者因情志不遂而發小便頻數，小腹窘迫脹墜，甚則蹲廁不起，尿意頻頻，淋漓不斷，尤以臨睡前加重，以致難以入睡。無尿痛及尿道灼熱感，各項化驗檢查及膀胱、腎、輸尿管、子宮附件等B超檢查均正常，西醫診斷為神經源性膀胱曾給予多慮平、舒樂安定等藥治療無效。

中醫多以淡滲利濕、健脾補腎、補中益氣等法治療，亦無療效。由于遍求中西醫診治而罔效，患者整日痛苦難言，生活幾乎不能自理。

郝萬山老師會診后刻下：小腹時時窘迫墜脹，小便頻數，日行20余次，尤以睡前為甚，伴心悸不安，嘆息不止，納食不香，失眠多夢，甚至徹夜難眠，大便尚可。舌質暗紅，苔薄白，脈沉弦。

02 分析治療

根據診斷，郝老師認為，患者病證起于情志不舒，病程既久，痛苦難耐，求醫無效，精神憂慮自然加重，肝氣郁結，進而導致三焦失暢，開合失調，水液不化。水邪下迫，因此小便頻數，少腹窘迫墜脹;水氣凌心，是以心悸不安，夜寐不寧。于是擬宣暢氣機，化氣行水，安神定志之法，方用四逆散、五苓散和孫思邈定志小丸化裁。

處方如下：

柴胡10g，枳殼10g，赤芍10g、黨參10g，石菖蒲6g，遠志10g，茯神20g，桂枝6g，澤瀉15g豬苓10g，白術10g、炙甘草6g，陳皮10g、炒棗仁20g。7劑，水煎服，每日1劑。

二診：

2004年6月19日，患者服藥7劑，小腹窘迫墜脹感減輕，每日小便次數減少至10余次，心悸不安及夜寐不寧之證，較前也略有好轉，納食見增，嘆息仍作。舌質暗紅，苔白，脈沉弦。效不更方，繼服7劑。

三診：

2004年6月26日，患者又服7劑，小腹窘迫墜脹大減，仍有下墜及尿頻感，小便次數每日減少至6次左右，納食尚可，嘆息已不發作，心悸仍有，夜寐多夢易醒。舌質暗紅，苔白，脈沉弦。

郝教授認為，患者氣郁日久，水郁生痰，部分水邪雖去，但痰郁交阻未解，痰濁上蒙神竅，心神失養，是以心悸尚未完全緩解，多夢易醒仍在，改用自擬方柴桂溫膽定志湯加味，暢氣機，化痰濁，養神竅，定心神。

處方如下：

柴胡10g，黃芩10g，陳皮10g、法半夏10g，全瓜蔞20g、枳殼12g，竹茹10g，茯神20g、黨參10g，石菖蒲6g、遠志10g，炒棗仁20g、桂枝5g，豬苓15g生龍牡各30g，炙甘草6g

7劑，水煎服，日1劑。

四診：

2004年7月2日，患者服藥7劑，小腹墜脹已除，小便次數正常，心悸緩解，夜間尚有多夢易醒。

納食增多，舌脈同前。效不更方，繼服14劑，水煎服，隔日1劑。后隨訪諸證消失，至今未作。

03 按語

郝教授常謂，診治疑難病證要注意抓病因和主癥，并應進而仔細探求其病機。對病機復雜者，要注意針對復雜病機，選用多方組合。

本例患者病程日久，病機復雜，郝教授抓住起于情志不遂的病因，小便不利、少腹墜脹和心悸失眠這3個癥狀，根據《傷寒論》318條：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”用四逆散疏肝解郁。又據原文，悸者，為水氣凌心，加桂枝溫通心陽，小便不利者，為水氣不化，加茯苓以淡滲利水。于是由桂枝、茯苓兩藥擴展為五苓散，且五苓散證有“少腹苦里急”的表現，與本例病人小腹窘迫墜脹相類，因此選用五苓散和四逆散合方。

而心悸失眠雖為水氣凌心所致，但病程日久，心神暗耗，神竅失養的病機也必然存在，于是再配定志小丸以益心氣，安神志。如此合方，則疏肝解郁，通陽利水，寧神定志，而諸證皆安。

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