河南漯河市應(yīng)急管理局5月27日發(fā)布《漯河市召陵區(qū)老窩鎮(zhèn)中心敬老院“12·2”火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告》。
2025年12月2日,漯河市召陵區(qū)老窩鎮(zhèn)中心敬老院發(fā)生火災(zāi),過火面積約3平方米,造成1人死亡,火災(zāi)直接經(jīng)濟(jì)損失12.73萬元。
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調(diào)查認(rèn)定:漯河市召陵區(qū)老窩鎮(zhèn)中心敬老院“12·2”火災(zāi)事故是一起因敬老院消防安全主體責(zé)任不落實(shí),火源管控不到位,違規(guī)停用建筑消防設(shè)施,初期火災(zāi)應(yīng)急處置不力,違法違規(guī)建設(shè),屬地黨委政府和有關(guān)部門履職不到位導(dǎo)致的一般火災(zāi)責(zé)任事故。
起火居室為建筑四層407房間,南北長(zhǎng)8.8米,東西寬3.9米,建筑面積約34平方米。室內(nèi)放置兩張床鋪和床頭柜,床鋪間隔約2米,共住宿兩人,分別為楊全某(88歲,完全不能自理人員)和胡保某(男,20歲,患有軟骨病,不能自主活動(dòng))。
2025年6月至9月,在老窩鎮(zhèn)中心敬老院項(xiàng)目裝飾裝修工程施工期間,施工單位洲航建設(shè)集團(tuán)有限公司施工人員將自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)的部分灑水噴頭使用膠帶纏覆,施工完畢后未將膠帶清除,未告知管理運(yùn)營(yíng)單位相關(guān)情況。2025年10月,漯河市康養(yǎng)投生活服務(wù)有限公司老窩鎮(zhèn)分公司(以下簡(jiǎn)稱康養(yǎng)投老窩鎮(zhèn)分公司)負(fù)責(zé)人田某發(fā)現(xiàn)消防聯(lián)動(dòng)控制主機(jī)顯示“密碼錯(cuò)誤”,將消防控制室內(nèi)的火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)、自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)等消防聯(lián)動(dòng)控制設(shè)備主機(jī)電源關(guān)閉,直至起火時(shí),起火建筑內(nèi)自動(dòng)消防設(shè)施一直處于停用狀態(tài)。事故發(fā)生時(shí),407房間2張床鋪上方灑水噴頭未動(dòng)作,火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)處于關(guān)閉狀態(tài),自動(dòng)消防設(shè)施未發(fā)揮有效作用。建筑內(nèi)防火門未安裝順序器、閉門器,起火時(shí)未保持常閉,未起到有效隔離煙氣作用。
經(jīng)調(diào)查詢問、現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、視頻分析等,認(rèn)定事故起火時(shí)間為2025年12月2日5時(shí)35分許,起火部位為407房間靠陽(yáng)臺(tái)床鋪上方,起火點(diǎn)為床鋪上方距西墻0.8米至1.1米、距陽(yáng)臺(tái)門1.6米至1.8米的范圍內(nèi),事故直接原因?yàn)槔先伺P床吸煙引燃被褥等可燃物進(jìn)而蔓延成災(zāi)。
老窩鎮(zhèn)中心敬老院消防安全管理混亂,建筑自動(dòng)消防設(shè)施停用、遮擋,導(dǎo)致火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)和自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)未發(fā)揮有效作用,火災(zāi)發(fā)現(xiàn)遲、報(bào)警晚、初期處置不力,是造成火災(zāi)蔓延擴(kuò)大和人員死亡的重要原因。
死者楊全某和同房間居住的胡保某2人均為完全不能自理人員,長(zhǎng)年臥床不起、行動(dòng)不便,無逃生自救能力;康養(yǎng)投老窩鎮(zhèn)分公司未在四層設(shè)置護(hù)理員等工作人員,火災(zāi)發(fā)生后,2人呼救時(shí)間達(dá)7分鐘左右,敬老院工作人員未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。
事故調(diào)查報(bào)告建議:
漯河市康養(yǎng)投生活服務(wù)有限公司老窩鎮(zhèn)分公司對(duì)火災(zāi)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議由召陵區(qū)消防救援大隊(duì)依據(jù)《河南省消防條例》第七十四條的規(guī)定,依法予以行政處罰;對(duì)其未與老年人或者其代理人簽訂服務(wù)協(xié)議的違法行為,建議由召陵區(qū)民政局依據(jù)《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理辦法》第四十六條的規(guī)定,依法予以行政處罰。
田某,男,34歲,漯河市康養(yǎng)投生活服務(wù)有限公司老窩鎮(zhèn)分公司負(fù)責(zé)人。作為敬老院消防安全責(zé)任人,未認(rèn)真履行消防安全管理職責(zé);擅自關(guān)停老窩鎮(zhèn)中心敬老院建筑消防設(shè)施,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任和主要責(zé)任。建議由漯河市康養(yǎng)投生活服務(wù)有限公司對(duì)其免職,并按照有關(guān)規(guī)定對(duì)其作出處理。
此外,事故調(diào)查報(bào)告還建議對(duì)老窩鎮(zhèn)中心敬老院副院長(zhǎng)李付某,漯河市康養(yǎng)投生活服務(wù)有限公司法定代表人、總經(jīng)理靳元某等4人由由漯河市康養(yǎng)產(chǎn)業(yè)投資有限公司按照有關(guān)規(guī)定對(duì)其作出處理。對(duì)洲航建設(shè)集團(tuán)有限公司裝修施工期間遮擋消防設(shè)施、且施工中未嚴(yán)格按照消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)施工,降低消防施工質(zhì)量的行為建議予以行政處罰。河南綠建消防技術(shù)有限公司出具的消防現(xiàn)場(chǎng)評(píng)定報(bào)告失實(shí),建議由召陵區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局予以處理。
對(duì)在事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的7名公職人員問題線索移交紀(jì)委監(jiān)委處理。建議責(zé)成召陵區(qū)民政局向召陵區(qū)人民政府作出深刻檢查;建議責(zé)成老窩鎮(zhèn)人民政府向召陵區(qū)人民政府作出深刻檢查。
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