上海
?東方網記者曾炟、通訊員喻文龍5月29日報道：64歲的林先生因突發腦梗死，右側肢體偏癱，生活不能自理，面臨轉院難、康復斷、回家慌的困境。如今，他的家庭醫生直接走進市北醫院老年康復科病房，床邊簽約、聯合查房、預約床位“一攬子”搞定。這一創新模式，正為老年康復患者破解“住院難、康復斷、照護缺”三大痛點，打通老年康復“最后一公里”。
林先生家住靜安區臨汾路街道，身體一向硬朗。半年前，他因血壓、血糖控制不佳，突發急性腦梗塞，導致右側肢體偏癱，出現運動、言語、吞咽功能障礙，急性期專科治療后，恢復期康復全家人卻面臨“三大心病”：一是“住院難”，醫院專科床位緊張，腦梗塞恢復期需盡快轉入康復床位進行系統訓練。二是“康復斷”，好不容易出院回家，社區康復資源有限，林先生右側肢體的關節活動度越來越差，肌肉肉眼可見地萎縮。三是“照護缺”，女兒林女士請假陪護兩個月，“康復手法不專業，怕弄疼老人；用藥調整心里沒底，總往醫院跑；最慌的是肢體功能恢復不過來怎么辦？”她坦言，父親出院那陣子，全家“白天黑夜懸著心”。
林先生的困境并非個例。我國60歲以上老年人中，每年約有580萬人發生腦梗死，其中導致的各種功能障礙是嚴重的后遺癥。恢復期能否早期接受規范的康復治療直接影響老人功能的恢復和改善程度。現實中，大量老年患者像林先生一樣，卡在醫院住不進、社區康復跟不上、家庭照護不專業的斷層里。
轉機出現在5月初，臨汾路街道社區衛生服務中心家庭醫生盧醫生主動聯系林女士：“市北醫院老年康復科和我們在試點新機制，林先生這種情況，我們可以床邊簽約、聯合查房，出院后的康復也有人跟。”
圖片說明：市北醫院康復科主任舒錦(中)在檢查患者肌張力，并為后續康復治療做指導。（魏毅 攝影）
5月上旬，林先生再次因關節僵硬入住市北醫院老年康復科。這一次，流程完全不同。入院當天，盧醫生就帶著簽約設備來到病房，為林先生辦理一對一專屬簽約，建立電子健康檔案，診療信息實時同步到社區系統。每周三上午，市北醫院老年康復科舒錦主任帶領團隊查房：專科醫生評估肌力、關節活動度、調整康復訓練強度；家庭醫生則盯緊林先生的高血壓、糖尿病控制情況，商量居家環境防跌倒改造。更讓林女士意外的是，林先生這次住院，就是盧醫生提前在系統里直約的康復床位，“沒找關系、沒排隊，電話通知直接來辦入院。”
經過2周系統康復，林先生從臥床到借助輪椅車外出，再到攙扶下短時間站立。5月28日出院前最后一次聯合查房，團隊把“作業”布置得清清楚楚：社區康復中心每周三次維持訓練，家庭醫生兩周上門隨訪，家屬每日輔助練習清單打印成冊，緊急聯系人24小時暢通。
林先生的康復“不斷檔”，源于靜安區北部緊密型城市醫療健康集團的先行先試。市北醫院作為集團牽頭單位，與臨汾路街道社區衛生服務中心聯手推出三項創新機制：信息聯動破解“住院難”。社區簽約患者無論是否經家庭醫生轉診，入住市北醫院后信息實時推送至對應家庭醫生。社區同步掌握、主動跟進，專科床位使用情況向社區開放，實現“醫院—社區”信息雙向透明。聯合查房破解“康復斷”。簽約患者住院期間，家庭醫生至少參與一次聯合查房，全程跟進診療細節。專科精準治療與基層長效管理銜接，制定"院內強化—社區維持—家庭管理"全周期方案，杜絕“出院即斷檔”。床位直約破解“照護缺”。家庭醫生可直接為簽約患者預約康復專科床位，簡化轉診流程。患者少跑腿，家屬少焦慮，社區醫生提前介入了解病情，指導出院后照護更有針對性。
目前，市北醫院與臨汾路街道社區衛生服務中心的聯合查房已常態化運行，并逐步向靜安區北部醫療健康集團其他成員單位推廣。未來，集團還將推進“五床聯動”醫養結合整合照護模式，實現治療、康復、護理、養老床位的按需轉換，讓老年患者“轉得順、住得上、康得好、養得安”。
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