中經記者 封莉 北京報道

當保險合同通過限定具體治療方式來定義重大疾病時，該條款的效力應如何認定？

6歲男童小李被醫院診斷為肝豆狀核變性，這是一種可能危及生命的酮代謝障礙性疾病。他的監護人想用給他投保的重疾險保險金支付治療費用，理賠時卻被保險公司拒賠，理由是“沒有使用合同指定的治療方式”。

小李將保險公司訴至法院，一審法院未支持小李的訴訟請求。小李不服一審法院的判決結果，上訴至北京金融法院。

北京金融法院該案主審法官厲莉介紹，該院經走訪北京兒童醫院醫生，認定小李所患疾病屬于案涉保險合同約定的重大疾病，屬于合同約定的保障范圍，依法判決保險公司賠付小李保險賠償金40萬元，豁免后續保費，返還保費。

5月29日，小李的父親李先生專程到北京金融法院表示感謝。

男童確診代謝性疾病 投保的重疾險拒賠

據了解，2018年2月，小李父親李先生作為投保人，以小李為被保險人向保險公司投保了一份重大疾病保險，保險金額40萬元。

2023年，小李因常見病在醫院例行檢查，結果卻顯示尿酮檢查結果、銅藍蛋白檢查結果均異常。小李父母帶他到北京兒童醫院進一步檢查，醫院確認為肝豆狀核變性并住院治療，醫院根據小李的病情及身體情況，采取通過補充單一鋅劑（葡萄糖鋅片）的方式治療。

隨后，李先生向保險公司申請理賠，保險公司以“被保險人未進行螯合劑治療，目前病情尚不符合上述合同約定”為由拒賠。雙方協商無果，小李將保險公司起訴至法院，要求保險公司賠付保險金40萬元、豁免后續保費、退還保費。

庭審中，保險公司認為，肝豆狀核變性指一種可能危及生命的銅代謝障礙性疾病，以銅沉積造成的漸進性肝功能損害或神經功能惡化為特征，須配合螯合劑治療持續至少6個月。從原告的病歷材料看，原告目前是使用鋅類藥物治療，從未使用過螯合物進行治療，故不可能是重癥或者重癥維持治療，只能是輕癥狀態或者有癥狀者的初始治療狀態，因此不符合保險合同條款中的疾病定義，未達到重癥疾病狀態，故尚不構成保險事故，不應進行保險理賠。

一審法院以小李沒有滿足保險合同中約定的“治療方案”而認定小李所患疾病不屬于保險責任范圍，判決駁回小李訴訟請求，保險公司不予理賠。

二審法官走訪主治醫生 探尋小李診療現狀

小李認為，保險公司不能因為被保險人沒有使用合同指定的治療方式而拒絕理賠，遂上訴至北京金融法院，要求撤銷一審判決并判決保險公司支付保險賠償金。

據了解，肝豆狀核變性，是一種由于ATP酶功能減弱或消失引起血清銅藍蛋白合成減少以及膽道排銅障礙的遺傳代謝病，一旦確診，必須要通過藥物進行治療。根據《肝豆狀核變性診療指南（2022年版）》，肝豆狀核變性的治療藥物分為兩大類：第一種治療方式是增加尿銅排泄的藥物，為銅螯合劑；第二種治療方式是阻止銅吸收的藥物。雖然兩者的作用機制不同，但是都能減少體內蓄積的銅，實現銅的負平衡。

為了查明案情，案件承辦人北京金融法院厲莉法官前往北京兒童醫院調查小李的病情及治療情況。

“小李的主治醫生表示，目前還沒有適合所有肝豆狀核變性患者的治療藥物，應根據患者情況選擇適當的治療方案。根據小李病情，其可以適用口服補鋅治療，也可以適用螯合劑治療，選擇口服補鋅治療是因為螯合劑治療療法存在副作用，口服補鋅治療最安全，并且兩種治療方式僅是治療原理不同，補鋅主要是抑制銅吸收，螯合劑是促進銅排出，并不存在口服補鋅治療輕癥，螯合劑治療重癥的區別，有的重癥患者口服補鋅后也能達到比較好的治療效果。”厲莉介紹說。

終審判決支持訴請 小李獲賠40萬元

二審庭審中，案件爭議焦點為以“配合螯合劑治療持續6個月”為賠付條件的保險條款之性質及其效力。

經過公開開庭審理，結合案件證據，二審北京金融法院認為，小李確診肝豆狀核變性后選擇的治療方案，系基于臨床醫學認為患者為兒童，鋅劑治療副作用更小等綜合考慮。案涉格式條款將未“配合螯合劑治療持續6個月”作為排除理賠情形，不僅不符合肝豆狀核變性的通用醫學診療標準，更嚴重損害被保險人選擇更優治療方式和接受合理醫療服務的權利，導致保險人與被保險人和投保人之間的利益嚴重失衡，違反公平原則，屬于排除被保險人依法享有的權利的情形，依法應認定無效。

最終，二審法院依法判決撤銷一審判決，保險公司賠償小李保險賠償金40萬元，保險公司豁免小李保險合同后續保險費，返還小李保費7051.34元。

目前，小李已拿到了保險賠償金。

厲莉告訴《中國經營報》記者，本案的核心爭議在于，當保險合同通過限定具體治療方式來定義重大疾病時，該條款的效力應如何認定。

首先，保險條款對治療方式的單方限定，可能構成無效的格式條款。根據《中華人民共和國保險法》第十九條規定，采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中，排除投保人、被保險人依法享有的權利的條款無效。本案中，保險公司將一種治療路徑設置為理賠前提，實質上剝奪了被保險人和主治醫生根據病情選擇更優、更安全治療方案的法定權利，導致了雙方利益的嚴重失衡。因此，該條款因排除被保險人主要權利而被依法認定為無效。

其次，保險責任范圍的界定應符合醫學規律與合理期待。重疾險的設立初衷是為被保險人在罹患重大疾病時提供經濟保障、分擔風險。將理賠與否機械地與某一種具體治療手段掛鉤，而完全無視疾病本身的嚴重性及確診事實，有悖于保險產品的保障本質。保險公司以未采用指定治療方式為由拒賠，實質上是將疾病確診的賠付標準，偷換為采用指定方式治療，不合理地限縮了保險責任范圍，不符合投保人對重大疾病保險的合理期待。

“本案判決明確的司法導向是，對于保險公司利用格式條款設置違背一般醫學標準、不合理限制患者治療選擇權的理賠障礙，法律不予支持。”厲莉說，這旨在引導保險產品條款設計回歸保障本源、尊重醫學規律，從而促進保險行業的公平誠信與長期健康發展。

（編輯：張漫游 審核：朱紫云 校對：顏京寧）