文/名醫大典 強歌

——2026年國家醫保局專項飛行檢查深度透視

2026年5月14日，國家醫保基金飛行檢查湖南現場啟動會暨警示教育會在長沙召開，標志著2026年度國家醫保基金飛行檢查正式全面啟動。檢查組以“四不兩直”原則——不發通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同接待，直奔基層、直插現場，開啟了近年來覆蓋范圍最廣、技術手段最先進、查處力度最嚴的集中整治行動。

僅僅不到兩周時間，國家醫保局于5月27日公布了專項飛檢中發現的6起典型案例。隨后的5月29日前后，國家醫保局約談老百姓、養天和、益豐、河南張仲景等四家連鎖藥房股份有限公司負責人。幾乎同期，在吉林、福建等省，又有一批藥店串換套保案被曝光。

從三亞到烏魯木齊，從成都到鄭州，從吉林到漳州，一場針對定點零售藥店違法違規行為的“地毯式排查”正在將隱匿多年的黑色產業鏈逐層剝開。串換套取、空刷套保、倒賣回流藥、對抗檢查……涉案金額雖小但性質惡劣，單個案件觸目驚心，而更令人警覺的是連鎖藥店系統性、機構化、專業化的違規操作模式。當藥店經營者既是醫保基金的“第一道防線”又是“第一道漏洞”，當監管手段從“事后處罰”向“全鏈條穿透”升級，這場關乎全民“看病錢”“救命錢”的監管風暴，正在揭開醫保基金安全建設的深層困境。

“日用品變醫保藥”：串換套保的“七十二變”與穿透式監管破局

在本次專項飛檢曝光的典型案例中，串換套保案件數量最多、手法花樣翻新、覆蓋地區最為廣泛。其操作核心如出一轍：將原本不得用醫保結算的日用品、保健品、食品甚至化妝品，通過技術手段“包裝”成醫保目錄內藥品，最終使用參保人醫保個人賬戶完成結算，實現醫保基金向普通商業消費的“洗出”。

三亞市林和堂醫藥有限責任公司吉陽區分公司的案情最具戲劇性。根據舉報線索，檢查組突擊檢查發現，該店存在將花露水等生活用品串換為抗病毒口服液等醫保目錄內藥品的行為，并使用參保人醫保個人賬戶完成結算。而更令人震驚的是該店的對抗態度：檢查組在店內調取進銷存系統數據和醫保端結算數據的過程中，網絡信號突然中斷。隨后經電信工作人員現場勘查確認，網絡線路被人為故意損毀。在對該店法定代表人正常問詢過程中，該負責人突然暈倒，送往醫院約10分鐘后自行蘇醒，經醫學檢查未發現異常情況。一套“故障—暈倒—搶救”組合拳，分明是經過精心演練的對抗套路。

烏魯木齊市健民康藥業有限公司的違規手法同樣不乏“創意”。檢查組突擊檢查發現，該店將遮瑕粉底液、嬰兒尿不濕等串換為維生素E軟膠囊、黃芪顆粒等醫保目錄內藥品，并使用參保人醫保個人賬戶完成結算。遮瑕粉底液在醫保系統中搖身一變成了“維生素E軟膠囊”，嬰兒紙尿褲則被登記為“黃芪顆粒”——品類屬性天差地別，完全依賴藥店內部系統的數據造假完成，將公域醫療保障資金轉向私人美妝養護消費。

飛檢并未止步于海南和新疆兩地。在上海醫保部門公布的專項行動典型案例中，檢查人員同樣發現了大量串換新變種。吉林省吉林市金牛大藥房匯仁堂分店被查實將“一枝筆牌萊陽梨汁”“胖大海糖”等串換為“氨咖黃敏膠囊”“感冒靈顆粒”等醫保藥品并使用醫保個人賬戶結算。吉林省吉林市福仁堂大藥房隆昌上城分店的操作則被稱為“追溯碼大挪移”：藥店在顧客自費購買醫保藥品時悄悄留存藥品追溯碼，當其他顧客購買生活用品時，便上傳此前留存的追溯碼完成串換結算，真正實現了“碼在而藥不在”的隱蔽串換。福建省漳州市長泰區益康藥房積山店甚至直接玩起了“掉包計”：參保人進店選購香菇、羊角菌等副食品，店員幫助打包放置在角落，隨后參保人用醫保碼購買等值醫保藥品，離店前將藥品還給店員并帶走副食品，整個操作手法極為老練。福建省寧德市康佰馨大藥房則被查出保健品與醫保藥品的直接串換——2026年3月11日，該店將“湯臣倍健褪黑素片”“湯臣倍健維生素C片”串換為醫保藥品“七葉蓮片”并完成結算。

以上五省七家藥店的手法匯總顯示，串換套保已經從過去偶發的“店長小聰明”演變為流程化、技術化、跨區域協作的系統性“灰色商業模式”。從生活用品到保健品、從食品到化妝品、從自費留存追溯到監控視角下的“以藥換物”，藥店在醫保監管的前端防線已幾近全線失守。檢查組正是通過大數據比對結算記錄與銷售記錄在時間及金額上的高度吻合，才撕開了一個又一個口子。

“一藥兩銷”的隱蔽真相：回流藥黑色產業鏈如何吞噬醫保基金與用藥安全

如果說串換套保是直接騙取資金，那么“回流藥”問題則是打著“正常醫保購藥”的旗號，在制度上層層套利、在安全上埋下隱患的雙重“毒瘤”。所謂“回流藥”，是指通過醫保報銷渠道從醫療機構獲取，經過非法轉手再次流入市場銷售的藥品，這類藥品脫離正規流通和監管環節，不僅擾亂市場秩序，更對患者用藥安全構成嚴重威脅。

烏魯木齊市頤仁堂養心和大藥房案提供了一個極具代表性的作案圖景。國家醫保局大數據篩查發現，同一中成藥（2盒）“祖卡木顆粒”在不同時間、不同藥店出現了兩次結算記錄。專項飛行檢查組現場查實，首次購藥人王某俊正是烏魯木齊市頤仁堂養心和大藥房店長。王某俊利用自身參保人身份購入藥品，通過醫保報銷大部分藥費，隨后將藥品在自家藥店加價銷售賺取差價——醫保基金為其承擔了大部分進貨成本，而藥店則通過倒賣轉手牟利。這形成了典型的“醫保基金補助進貨→藥店自主加價銷售”的閉環套利模型：醫保基金為零售藥店的進貨成本買了單，而最終藥品售價溢價又進了藥店腰包——雙重榨取醫保資金。

成都市的回流藥案作案手法如出一轍。大數據篩查發現，一盒“心可舒丸”在不同時間、不同藥店出現了兩次結算記錄，而這盒藥恰由同一人任法定代表人的兩家藥店前后兩次“銷售”。檢查組對涉事的泰安堂醫藥連鎖公司正興麗園大藥房進行突擊檢查時，該店竟無法提供該藥品的隨貨同行單和發票。兩個藥店同屬同一個法人，完全可以通過內部調撥將一盒藥品刷出兩次醫保結算記錄，實現“一藥雙報”。

這兩起案件的相同特征在于：操作者均為藥店內部人員或負責人，具備對醫保結算規則的高度熟悉，懂得如何充分利用系統漏洞且不留顯性痕跡。藥店不再是“守門人”，反而成了“帶路者”——手中的經營權、結算權、采購權和銷售權四者疊加，構成了套取醫保基金的完整作案工具箱。

這些個案并非孤例。2025年，各級醫保部門依托全國追溯碼結算數據，開展三輪拉網式排查，精準鎖定數據線索182.8萬條，核查定點醫藥機構14.5萬家，查處涉嫌銷售“回流藥”的醫藥機構1.2萬家；聯合公安機關破獲案件865起，涉案金額高達31.5億元。全國超過4000家零售藥店倒賣的“回流藥”來自網絡藥品批發平臺。數字背后是一個龐大且粗放的增長式黑色產業鏈，跨越醫保、醫藥、零售、物流等多個領域，從開藥方、刷卡結算、物流配送到網絡二次分銷，已形成完整閉環。

回流藥的危害遠不止于套取資金。藥品在回收、儲存、分裝、轉賣全過程中，冷鏈斷裂、過期翻新、包裝篡改、真藥盒裝假藥的風險極為突出。臨床上，患者可能在毫不知情的情況下使用失效藥品或不符合適應癥的藥品，最終危及生命。基層醫療機構和私營小藥店的“用假藥治病”，正在將醫保資金流失的風險進一步放大為公共衛生安全危機。

門店“各自為戰”還是總部“授意操控”？連鎖巨頭的系統性合規危機

如果說單體門店的違規是“個例”，那么連鎖藥店旗下多家門店多地多次出現相同違規手法，便不得不重新審視問題的根源。

2026年5月中旬，國家醫保局針對湖南懷化、邵陽、衡陽、株洲及河南鄭州等地定點零售藥店將化妝品等商品串換為藥品或診療項目違規使用醫保基金問題開展專項飛行檢查，并約談老百姓、養天和、益豐、河南張仲景等四家連鎖藥房股份有限公司相關負責人。約談材料措辭極其嚴厲：在各層級醫保部門深化專項整治的多年高壓態勢下，在同類問題已被多次查處曝光、醫保部門多次懇談約談的背景下，被檢機構仍然存在將化妝品等商品串換為藥品和診療項目、違反實名制就醫管理規定套刷個賬資金、超量開藥等違法違規使用醫保基金問題。部分門店還通過轉移證據、刪除視頻、隱匿賬目等方式對抗檢查。

約談的核心定性在于企業系統性管理失守。國家醫保局直接指責涉事連鎖機構“手法專業隱蔽、刻意規避監管，反映出各涉事連鎖藥房主體責任虛化、合規意識淡薄、內控管理失效、制度執行不嚴，教訓極其深刻，問題值得警醒”。

這一表述在政策分析層面具有高度震懾力。在藥店違規問題上，“連鎖”二字不再意味著標準化管理、品牌賦能和合規升級。相反，部分地區門店違規行為存在高度同質化：湖南與河南兩地相距上千公里，同屬老百姓、益豐旗下門店的串換手法、空刷路徑、對抗方式幾乎一致。這至少說明兩個問題：要么連鎖總部在加盟店和直營店管理中缺失內控標準，放任門店各自“因地制宜”套保；要么某些連鎖機構對涉醫保基金違規行為采取了“明知故犯”或“默許獲客”的消極放任態度。無論何種情況，四家連鎖藥店都已觸碰高壓紅線。

面對約談，國家醫保局提出了五點剛性整改要求：一要嚴肅追究違規門店和相關責任人責任；二要實現旗下所有定點門店全覆蓋自查整改，并及時退回違規使用的醫保基金；三要組織內部警示教育，引導從業人員認清違規危害、珍視品牌聲譽；四要聚焦《醫療保障基金使用監督管理條例》及其細則，組織全員法規協議培訓；五要完善內部醫保合規管理制度體系，健全總部對區域門店的常態化監管機制，對欺騙騙保人員嚴格落實“一票否決”制度。國家醫保局同時明確要求湖南、河南省醫保局對整改情況進行跟蹤監督，并持續進行“回頭看”，堅決維護醫保基金安全。這標志著醫保監管的治理視線正從“門店節點”上移至“總部管控”層面。

2026年飛檢擴圍：全覆蓋、大數據的“天網”已編織到位

2026年的專項飛檢不同于往年的零星抽查。根據國家醫保局發布的《醫療保障五年行動計劃（2026-2030）》，在“十五五”期間，全國各級醫保部門將實現對所有定點醫藥機構的現場檢查全覆蓋；2026年，國家飛檢每年覆蓋全國所有省份，五年覆蓋全國地級市；省級飛檢每年覆蓋全省所有地級市，五年覆蓋所有縣；市縣醫保部門五年實現轄區內定點醫藥機構和醫保經辦機構現場檢查全覆蓋，同時首次將連鎖藥店和單體藥店全部納入檢查清單。

這意味著，在2026至2030年，每一家定點零售藥店，無論規模大小、身處何地，都將至少接受一次來自醫保部門的現場監督檢查，檢查對象覆蓋定點醫療機構、定點零售藥店、醫保經辦機構、參保人、參保單位等五類主體。

此次飛檢在技術手段上的升級更具顛覆性。檢查組不僅依賴舉報線索，更利用大數據監管模型和追溯碼篩查系統，從海量的醫保結算數據中直接鎖定異常交易疑點，再發起點對點的“點穴式”突擊檢查。國家醫保局明確將定點零售藥店典型多發的7類違法違規行為列為檢查重點，從源頭上遏制套路蔓延。

在檢查方式上，2026年飛檢堅持“四不兩直”：不發通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同接待，直奔基層、直插現場。從已曝光的多起案例可見，檢查組通過醫保結算系統逐筆回溯交易流水的完整過程，對照進銷存數據、隨貨同行單、銷售票據、用藥合理性、身份核實憑證等關鍵環節，在數據層面上已能夠形成鐵證閉環。長春市某案例中門店通過注銷管理賬號企圖逃避檢查，最終同樣被追溯碼數據鎖定。

2026年4月，國家醫保局已下發通知，以藥品追溯碼疑點線索核查為抓手，在全國范圍內繼續深入開展打擊醫保藥品領域違法違規問題專項行動，分4月至7月和9月至11月兩階段推進。兩輪大規模疑點線索下發后，基層監管部門將面臨著前所未有的排查深度和跨度。大數據和藥品追溯碼正在織就一張覆蓋全行業、全鏈路的監管天網，任何試圖通過技術手段規避監管的違規行為，只會留下更多的數據“尾巴”。

從“貓鼠游戲”到“制度筑防”：治理升維的“最后一公里”

2026年的專項飛檢和案件曝光，將定點零售藥店與醫保基金監管之間的“貓鼠游戲”推到了一個制度性的臨界點。從串換套保到回流藥倒賣，從門店個案到連鎖系統管理失序，暴露出的問題不止于個別藥店經營者個人的守法自覺不足，更暴露出整個醫保基金安全防護體系中基層執行能力和機構內部管控存在的斷層與漏洞。

截至2025年末，全國定點零售藥店已超過60萬家，醫保藥品年結算量超過百億筆，資金流轉規模極為巨大。在此規模下，只靠飛行抽查和個案曝光顯然不可能窮盡所有違規行為。

解決問題的路徑已經很明確：推進藥品追溯碼的全行業強制采集和使用，將實現從生產端到零售端到患者端的全流程溯源，真正實現“碼上可知”“碼上可追”“碼上可控”。經過本輪整治，各省已迅速推廣部署追溯碼結算，杜絕藥店以留存舊碼、互換碼等方式串換消費。追溯碼技術一旦被全面強制納入醫保結算的必要合規條件，“刷醫保買牙膏”式的套保操作將失去可乘之機。

同時，對連鎖藥店的監管方式亟待重構。四家巨頭被約談不是監管的終結，而是一個新的開始——當連鎖藥店在全國多地門店的違規操作如此相似，僅靠單店約談和罰款已無法觸及問題核心。從公司治理層面強行嵌入合規責任鏈條，確保每家分店、每個員工、每筆交易在結算系統可被追溯和審計，將成為醫保部門未來監管的重點方向。

2026年國家醫保局正積極推動行刑銜接加強。違規藥店和參保人將不僅面臨行政處罰和終止服務協議等舉措，還可能直接進入刑事追責程序。今年約談中，國家醫保局明確要求涉事連鎖機構“主動向醫保部門投案”辦理涉欺詐騙保事宜。這意味著，醫保基金的監管方式正在從被動的事后追繳，向全周期的主動防控深度轉型。

藥店合規與公眾理性的雙重覺醒

國家醫保局有關負責人指出，定點零售藥店通過倒賣“回流藥”、空刷、串換等騙取或套取醫保基金，均違反醫療保障相關法律法規。參保人也應自覺規范就醫購藥行為，合規使用醫保基金。維護醫保基金安全是全社會的共同責任。

醫藥機構應按規定掃碼上傳并向消費者提供帶有全部已購藥品追溯碼的銷售票據，所有不掃碼的行為都有串換藥品和倒賣回流藥的重大嫌疑，碼貨不符的情形可向主管部門舉報。消費者應堅決拒收銷售票據上未標注追溯碼或所標追溯碼與實際不符的藥品。

當2026年定點零售藥店飛檢從個案震懾走向制度性全覆蓋，當藥品追溯碼從后臺技術參數變成前臺消費者可監督的透明憑證，當連鎖藥企的合規審計從一次性“過關”行為升級為常態化經營紅線，一張守護醫保基金安全、保障公眾用藥安全的社會化立體網絡將初步成型。從三亞到烏魯木齊，從門店個案到全國飛檢——這記“驚雷”已在國家層面炸響，它所波及的震蕩和沖擊，才剛剛傳導至市場格局的最深層面。