整理者：Tony

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·非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌有哪些更新？

·肌層浸潤(rùn)性膀胱癌圍手術(shù)期治療進(jìn)展？

·晚期一線治療方案有哪些？

·針對(duì)二線治療中進(jìn)行細(xì)致分層，有什么意義？

·Nectin-4靶點(diǎn)為什么被稱為“鉆石靶點(diǎn)”？

·Nectin-4 ADC在不同分期患者中的應(yīng)用？

·ADC藥物起效時(shí)間是多久？復(fù)查周期如何安排？

近期，尿路上皮癌領(lǐng)域的治療迎來重要更新。不少患者關(guān)心的是有哪些新進(jìn)展？對(duì)處在不同分期的患者有什么實(shí)際幫助？又能為患者理解治療進(jìn)展帶來哪些參考？

6月1日，復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院張海梁教授在直播中，結(jié)合臨床實(shí)踐為大家?guī)硪惶萌?、系統(tǒng)且又通俗易懂的"患教科普課"，幫助我們更好地理解尿路上皮癌治療的這些新進(jìn)展。

常見問題答疑

問：2026版《CSCO尿路上皮癌診療指南》更新給患者帶來了哪些好消息？請(qǐng)用一個(gè)詞概括本次指南更新的核心變化？

張海梁教授：這次2026版CSCO指南給我最大的感觸，用一個(gè)詞形容就是“革新”。

為什么要用革新？因?yàn)檫@次的更新內(nèi)容非常多，從圍手術(shù)期（也就是肌層浸潤(rùn)性的、沒有轉(zhuǎn)移的病人手術(shù)前和手術(shù)后的治療）到進(jìn)展期（晚期病人的一線治療、二線治療、后線治療），貫徹始終，全程都獲得了非常好的更新。

更新核心的內(nèi)容，其實(shí)就是ADC藥物聯(lián)合免疫治療，它是一個(gè)核心的主線，實(shí)現(xiàn)了從早期到晚期全程化的規(guī)范化升級(jí)。同時(shí)，更新的內(nèi)容里面有了更多國產(chǎn)新藥的臨床數(shù)據(jù)，也體現(xiàn)了國產(chǎn)藥物在尿路上皮癌里面的臨床價(jià)值，為中國患者提供了更加精準(zhǔn)、可及的診療途徑。

問：對(duì)于剛剛確診的早期非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者，大家很關(guān)心如何保留膀胱。今年指南在早期非肌層浸潤(rùn)性腫瘤方面有哪些更新？這些更新對(duì)患者意味著什么？

張海梁教授：對(duì)于非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，這次指南有一定更新。大約80%的患者初診時(shí)是早期表淺性的，但部分人會(huì)進(jìn)展，腫瘤頻繁復(fù)發(fā)、范圍越來越大，切不干凈；或一開始病灶就很廣泛（超過三個(gè)），這類人容易復(fù)發(fā)。針對(duì)這些頻繁復(fù)發(fā)或切不干凈的患者，指南更新了兩點(diǎn)：

第一，以往用卡介苗（BCG）灌注，根據(jù)我的臨床觀察，大概只有40%的病人能耐受，大概60%會(huì)出現(xiàn)膀胱刺激、感染、低燒等痛苦副作用。現(xiàn)在更新了低劑量BCG聯(lián)合絲裂霉素的方案，療效與全劑量BCG相近，但副作用大大減輕。另外，BCG與絲裂霉素交替灌注（一次BCG、一次絲裂霉素）也能讓膀胱得到修復(fù)，緩解癥狀。

第二，對(duì)于BCG不耐受或失敗的患者，現(xiàn)在有更多探索，如BCG續(xù)貫PD-1抑制劑、基因療法、溶瘤病毒等。這些方案雖大多處于II期臨床，證據(jù)級(jí)別不高，但已被寫入指南（II級(jí)推薦），適用于有強(qiáng)烈保膀胱需求但BCG已失敗的人群。

問：對(duì)于剛確診的肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者來說，最關(guān)心的就是手術(shù)和圍手術(shù)期治療，這次指南將“ADC聯(lián)合免疫”列為了II級(jí)推薦（1A 類證據(jù)）。什么是"圍手術(shù)期治療"？這個(gè)方案和傳統(tǒng)的新輔助化療相比有什么區(qū)別？圍手術(shù)期治療需要結(jié)合哪些因素？

張海梁教授：“圍手術(shù)期”簡(jiǎn)單講就是圍繞手術(shù)的一段時(shí)間，包括術(shù)前、手術(shù)和術(shù)后。術(shù)前新輔助治療約3-4個(gè)月，手術(shù)約3周，術(shù)后輔助治療可能1-2年。

目前對(duì)于可耐受膀胱癌根治手術(shù)的患者，指南在Ⅱ級(jí)推薦中新增兩項(xiàng)1A類證據(jù)方案：一個(gè)是化療聯(lián)合免疫；另一個(gè)是ADC聯(lián)合免疫，而且不管患者能不能耐受化療，ADC聯(lián)合免疫的療效都優(yōu)于單純化療，2年無事件生存率（EFS）均在70%以上，病理完全緩解率（pCR）超過55%[1-2]。

現(xiàn)在證據(jù)級(jí)別很高，對(duì)于肌層浸潤(rùn)性膀胱癌、準(zhǔn)備接受全膀胱切除的患者，建議在醫(yī)生評(píng)估后有優(yōu)先考慮做術(shù)前新輔助治療，并根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果，再做術(shù)后輔助治療。這樣一整套方案下來，有助于降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，并有效改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后和生活質(zhì)量。

問：對(duì)于晚期尿路上皮癌患者來說，目前指南中的一線治療方案有哪些？這些方案對(duì)患者的預(yù)后有多大差別？

張海梁教授：以往的CSCO指南已經(jīng)把Nectin-4 ADC聯(lián)合免疫的方案作為I級(jí)推薦，整體人群的中位總生存（OS）比對(duì)照組的化療方案延長(zhǎng)了一倍，數(shù)據(jù)非常驚艷。亞洲人群的表現(xiàn)可能會(huì)更好，中位OS到現(xiàn)在還沒有達(dá)到。這個(gè)組合在晚期尿路上皮癌里是劃時(shí)代意義的研究。

另外，今年的指南更新后，HER2 ADC聯(lián)合免疫藥物在一線治療中也提升了推薦級(jí)別。

這兩個(gè)方案共同夯實(shí)了ADC聯(lián)合免疫方案作為一線優(yōu)選方案的循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)。目前只有無法使用ADC聯(lián)合免疫的病人，才會(huì)考慮一線用化療。因?yàn)榛熭^大的副作用，如白細(xì)胞下降、血小板下降、嘔吐、消瘦、脫發(fā)等，約40%的病人難以耐受；而ADC聯(lián)合免疫有80%以上的病人可以耐受，能堅(jiān)持至少半年聯(lián)合治療。所以兩者在療效和副作用上區(qū)別都很大。

指南一線還保留了化療聯(lián)合免疫的方案。數(shù)據(jù)顯示，在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人中，化療聯(lián)合免疫可以和ADC聯(lián)合免疫獲得相近的生存，但如果有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，ADC聯(lián)合免疫則明顯更優(yōu)。

問：直播間有患者提問，術(shù)前沒做新輔助治療，直接切了怎么辦？這是不是涉及輔助治療的問題？輔助治療選擇什么樣的治療模式比較好？

張海梁教授：輔助治療這次沒有太多新數(shù)據(jù)，但以往的輔助治療還是有很大更新。對(duì)于已經(jīng)做了膀胱全切的患者，要看術(shù)后病理結(jié)果，比如淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移、肌層侵犯深度、是否侵犯到膀胱外，以及TP53、HER2、PD-L1等指標(biāo)，這些對(duì)輔助治療有指導(dǎo)價(jià)值。

目前有兩套有明確證據(jù)的方案：一是化療，可降低約5%的死亡風(fēng)險(xiǎn)；二是術(shù)后輔助免疫治療，能降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、延長(zhǎng)總生存。但需注意，這些只是術(shù)后挽救性措施。如果沒有做術(shù)前新輔助治療，只做輔助治療，獲益不如做新輔助治療大。所有證據(jù)都提示，做新輔助治療的優(yōu)勢(shì)大于做輔助治療，但如果新輔助沒做、輔助做了，也比什么都不做要好。

所以手術(shù)以后，如果有深肌層浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或者其他不良預(yù)后因素（如TP53突變等），還是建議積極做輔助治療，更好地控制腫瘤，避免復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，進(jìn)而延長(zhǎng)總生存期。

問：本次指南在二線治療中提到了將患者細(xì)分為"既往化療失敗"、"既往化療聯(lián)合免疫失敗"和"既往 ADC 聯(lián)合免疫失敗"三種類型，這樣細(xì)致的分層對(duì)患者的治療將帶來什么意義？

張海梁教授：這個(gè)問題是最近才出現(xiàn)的。以前只有化療失敗的患者；后來有了免疫治療，就有了化療失敗和免疫失??；現(xiàn)在ADC也來了，越來越多患者ADC治療后也會(huì)失敗。大約20%的患者通過聯(lián)合用藥能長(zhǎng)期控制，但80%會(huì)失效。

目前分三類人群：第一類是化療一線失敗（由于ADC不可及或不能用免疫，這部分人較少）；第二類是ADC聯(lián)合免疫失?。▌偝霈F(xiàn)，標(biāo)準(zhǔn)方案還未確定）；第三類是化療聯(lián)合免疫失?。ㄎ迥昵熬陀?，已有數(shù)據(jù)支持用ADC單藥、FGFR抑制劑或其他化療）。

為什么要分層？因?yàn)橐痪€用過的藥二線基本不再用，要換其他類型。現(xiàn)在可用的藥物有ADC、化療、免疫治療、靶向藥等?？傊?，三類人群需分類治療，根據(jù)一線失敗的藥物品種，在二線選用未用過的、有循證證據(jù)的藥物。如果沒有證據(jù)充分的藥物，建議優(yōu)先參加臨床試驗(yàn)，因?yàn)楹芏嘈滤幎荚谠囼?yàn)中。

問：在肺癌中有鉆石靶點(diǎn)的說法，這次指南更新也提到了Nectin-4靶點(diǎn)。什么是Nectin-4靶點(diǎn)嗎？為什么它在尿路上皮癌中會(huì)被稱為鉆石靶點(diǎn)？選用這類ADC藥物是否需要做基因檢測(cè)或免疫組化去篩查這個(gè)靶點(diǎn)？

張海梁教授：肺癌和尿路上皮癌不一樣。肺癌的靶點(diǎn)表達(dá)率有高有低，很多靶點(diǎn)只有少數(shù)病人表達(dá)，所以要做基因檢測(cè)來分類治療。但尿路上皮癌的Nectin-4靶點(diǎn)很特殊，它是一種促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)轉(zhuǎn)移的粘附分子。在尿路上皮癌里，96%的病人都是高表達(dá)，接近100%。因此不需要專門去做Nectin-4的基因檢測(cè)或免疫組化，做和不做區(qū)別不大，不影響用藥效果。這就是為什么它被稱為“鉆石靶點(diǎn)”，沒必要花錢去查。

但另一個(gè)靶點(diǎn)HER2最好要檢測(cè)，因?yàn)镠ER2高表達(dá)（兩個(gè)加號(hào)到三個(gè)加號(hào)）的人群大約60%，還有40%是低表達(dá)或不表達(dá)。通過免疫組化確認(rèn)陽性后再用HER2的ADC藥物，效果更好。當(dāng)然，HER2低表達(dá)的患者也可以用，但療效會(huì)差一些。

問：從圍手術(shù)期到晚期，ADC聯(lián)合免疫已全面入局尿路上皮癌的治療，請(qǐng)結(jié)合具體臨床案例談?wù)勈褂肗ectin-4這類ADC藥物時(shí)，針對(duì)不同分期患者的治療感受和經(jīng)驗(yàn)？

張海梁教授：晚期病人用Nectin-4 ADC或其他ADC聯(lián)合免疫治療已經(jīng)很普遍，效果確實(shí)更好。有些病人本來已失去手術(shù)機(jī)會(huì)、侵犯嚴(yán)重甚至全身擴(kuò)散，用藥后大約20%能長(zhǎng)期維持無病狀態(tài)——身上腫瘤基本消失，我在臨床中也碰到過數(shù)位類似病例。

有些高齡病人做不了根治手術(shù)，只能爭(zhēng)取保膀胱或保腎。有些病人腫瘤彌漫，單純電切切不干凈，用藥后病灶全消失了；對(duì)于孤立腎的上尿路上皮癌（只剩一個(gè)腎臟），我積累了十幾個(gè)病例，圍手術(shù)期先用藥物讓腫瘤退縮，比如腎盂里腫瘤3cm縮小到1cm，再用激光消融，保住唯一腎臟，否則就要透析。ADC聯(lián)合免疫確實(shí)為一些患者帶來了新的可能——在我臨床接觸的患者中，有相當(dāng)比例通過聯(lián)合電切、放療等綜合治療，最終成功做到了保腎或保膀胱。

ADC+免疫能獲得非常好的局部和全身控制，大大延長(zhǎng)生存、改善生活質(zhì)量。這就是我們追求的新希望、新理念——不僅要活著，還要有質(zhì)量地活著。

問：使用ADC藥物，有些患者身體條件不好，是應(yīng)該減量用，還是一開始就足量用更好？另外，藥物的起效時(shí)間是多長(zhǎng)？復(fù)查周期又該怎么安排？

張海梁教授：如果患者可以耐受，足劑量起始、足時(shí)長(zhǎng)治療，是確保ADC聯(lián)合方案實(shí)現(xiàn)更好臨床獲益的基礎(chǔ)。如Nectin-4 ADC在局部晚期/轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌治療中以1.25 mg/kg足劑量起始靜脈輸注，30分鐘輸注完畢，能夠?yàn)榛颊邘沓掷m(xù)獲益。

但對(duì)于體質(zhì)較弱，尤其是老年或合并多種基礎(chǔ)病的患者，更需重視藥物副作用，參考化療的經(jīng)驗(yàn)，化療損傷較大，首劑量一般不敢用足量，因?yàn)殚T診治療后病人很快回家，副作用主要在家中出現(xiàn)，家屬監(jiān)測(cè)可能不到位，比如忘了查血常規(guī)，等發(fā)現(xiàn)時(shí)白細(xì)胞已經(jīng)很低，非常危險(xiǎn)。所以首劑量可以考慮稍微小一點(diǎn)。

關(guān)于起效時(shí)間：有些患者用藥第二天疼痛減輕，那是癥狀緩解，不代表腫瘤縮小。真正的影像學(xué)評(píng)估建議在治療開始后8-12周（2-3個(gè)月）做第一次CT或核磁，看腫瘤是縮小、穩(wěn)定還是進(jìn)展。起效有快有慢，不要因?yàn)榘Y狀改善就過早復(fù)查，也不要因?yàn)闆]變化就灰心，規(guī)范復(fù)查周期很重要。

問：很多患者對(duì)價(jià)格比較敏感，也確實(shí)有一部分患者治療后能達(dá)到完全緩解（CR），那這時(shí)是否可以降低治療強(qiáng)度，減量甚至停藥是否可行？

張海梁教授：完全緩解（CR）指腫瘤完全消失，以Nectin-4 ADC為例，在亞洲人群亞組中的CR率為41.1%[3]。這是最理想的治療結(jié)果，但不代表永遠(yuǎn)不復(fù)發(fā)。數(shù)據(jù)顯示，在堅(jiān)持規(guī)范治療的CR患者中，約74.3%在兩年后仍能維持CR狀態(tài)[4]，這表明“持續(xù)治療”對(duì)于鞏固療效、延緩復(fù)發(fā)的重要意義；反過來講，如果輕易停藥，疾病在短期內(nèi)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)非常高。因此，即使達(dá)到CR也需長(zhǎng)期維持治療，療程越長(zhǎng)，療效越持久。

ADC聯(lián)合免疫與化療不同：化療通常最多耐受6個(gè)周期，而ADC平均可耐受9-12個(gè)周期，能長(zhǎng)期耐受的患者建議堅(jiān)持維持治療。若因副作用無法耐受（如手足麻木嚴(yán)重到握不住筷子、踩不了地），可停用ADC，但免疫藥應(yīng)繼續(xù)使用；若是免疫副作用嚴(yán)重，則建議堅(jiān)持單用ADC。如果兩種副作用都很嚴(yán)重，只能先暫停治療，待副作用完全消失后再恢復(fù)治療。

結(jié)束語

張海梁教授最后總結(jié)道，今天分享了2026版《CSCO尿路上皮癌診療指南》更新的核心內(nèi)容，特別想強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：一是如果查出肌層浸潤(rùn)的膀胱癌，一定要先做術(shù)前新輔助治療再手術(shù)，效果會(huì)好很多；二是ADC聯(lián)合免疫治療給了我們很多保留膀胱、保留腎臟的機(jī)會(huì)，有些患者用藥后腫瘤完全消失，甚至避免了切膀胱。非常感謝這個(gè)時(shí)代有這么多好藥，讓尿路上皮癌有了新的希望。希望病友們面對(duì)疾病時(shí)不要慌張，按部就班，和醫(yī)生一起選擇最適合自己的方案。祝大家都能有質(zhì)量、有尊嚴(yán)地長(zhǎng)期生存！

張海梁 教授

復(fù)旦大學(xué)教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師

復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院泌尿外科主任

復(fù)旦大學(xué)克卿書院導(dǎo)師

上海市醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科?？品謺?huì)委員

上?？拱﹨f(xié)會(huì)泌尿腫瘤專委會(huì)副主任委員

上海抗癌協(xié)會(huì)理事

CUA臨床研究學(xué)組委員

CUDA上尿路尿路上皮癌學(xué)組委員

CSCO前列腺癌專委會(huì)委員

CSCO腎癌專委會(huì)委員

中國老年保健協(xié)會(huì)泌尿系統(tǒng)腫瘤慢病管理分會(huì)秘書長(zhǎng)

中國抗癌協(xié)會(huì)泌尿腫瘤專委會(huì)委員

中國抗癌協(xié)會(huì)整合前列腺癌委員會(huì)委員

中國抗癌協(xié)會(huì)遺傳腫瘤協(xié)作組委員

中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會(huì)委員

Journal of the National Cancer Center 客座編輯

Phenommics、老年醫(yī)學(xué)與保健、中華腫瘤雜志、腫瘤防治研究、現(xiàn)代泌尿外科雜志編委

以第一或通訊作者在 Molecular Cancer、European Urology、Nature Communications、Advanced Science、Cancer Research 等期刊發(fā)表 SCI論文 80 余篇，H-index 達(dá) 38，研究成果單篇最高他引 350 余次

參考文獻(xiàn)

[1]Parminder Singh,Seth P. Lerner,Enfortumab Vedotin plus Pembrolizumab as Perioperative Therapy, New England Journal of Medicine, 0, 0, (2026).

[2]Matthew D. Galsky,et el. Neoadjuvant and adjuvant enfortumab vedotin plus pembrolizumab for participants with muscle-invasive bladder cancer who are eligible for cisplatin: randomized, open-label, phase III KEYNOTE-B15 study (EV-304). J Clin Oncol. 2026

[3]Li JR, et al. Presentation. Presented at: the 22nd Urological Association of Asia Congress; August 14-17, 2025.

[4]Shilpa Gupta, et al. Presented at American Society of Clinical Oncology (ASCO) Annual Meeting. Abstract #4502

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