河南
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近日，有醫務人員分享，其所在醫院接到一起患者投訴，一名實習生在為患者拔針時，因簡化流程、違反無菌原則，引發患者及家屬不滿。
事件回顧
或將造成Ⅲ類事件C級不良事件
當日，實習生應呼叫鈴需要到達患者床位后，患者反應藥液已經輸完需要拔出留置針。
「按照正常的護理流程，在為患者拔除留置針之前，應該先回治療室拿取相關物品，并推來治療車，以確保整個操作過程符合無菌原則和規范要求。」但這位實習生顯然疏忽了這一重要步驟，沒有前往治療室準備必要的物品，就直接著手為該老年患者拔除留置針。
同時，在拔除留置針之后，對于穿刺點的按壓止血處理，實習生同樣沒有遵循規范。「正常情況下，應該使用無菌棉簽來進行按壓，以防止感染等問題的發生。」可是，這名實習生直接從患者床頭柜上取用了衛生紙，簡單地對穿刺點進行按壓止血。
這樣的不規范操作，被患者及其家屬看在眼里，立即地對該實習生的行為進行了投訴。
案例或將造成Ⅲ類事件C級不良事件
Ⅲ 類事件（無后果事件）: 發生不良事件，但未造成患者傷害；C級：不良事件累及患者但沒有造成傷害。
醫療質量安全不良事件分級分類標準 \ 圖源作者
暴露問題
1. 實習生無菌觀念嚴重缺失，違反最基本的操作規范；
2. 實習生風險意識薄弱，為圖省事簡化必要流程；
3. 科室在臨床帶教與現場監督中存在明顯漏洞，未能及時發現并制止違規行為。
未洗手、未消毒、未更換手套
多位醫務人員因此被立案處罰
無獨有偶。某市衛生健康委員會收到上級部門轉來的投訴轉辦函，反映某婦幼保健院檢驗科抽血工作人員在沒有更換手套、沒有用手消且手套帶血的情況下，直接按壓幼兒抽血出血點的問題。
次日，該市衛健委衛生監督員到該院進行監督檢查，發現：該院檢驗科抽血工作人員佩戴橡膠手套為前一位患者采血后，未按照快速手消毒方法對手套表面進行消毒或更換手套并消毒，直接為下一位患者采血。
衛生監督員現場錄像為證。經現場檢查及對當事人詢問，該院有對其工作人員進行消毒技術培訓并考核，相關工作人員能基本掌握消毒知識，但未按規定嚴格執行消毒隔離制度。
當事人未按規定嚴格執行消毒隔離制度的行為違反了《醫務人員手衛生規范》、《消毒管理辦法》第五條的規定，依據《消毒管理辦法》第四十一條的規定，經合議擬對當事人給予罰款人民幣貳仟元整的行政處罰。當事人自覺履行處罰決定，本案結案。
衢州市衛生健康委員會執法人員在智慧衛監指揮中心，查看在線實時監控錄像。在監控中，一名采血人員正在為病人進行采血操作，只見他動作嫻熟，連續為多名病人進行采血操作時都是一針見血。
然而，執法人員突然發現，該名采血人員連續為多名病人進行采血操作，在此過程中和摘除手套后均未進行洗手與衛生手消毒，這一行為違反了WS/T313-2019《醫務人員手衛生規范》及作出同樣規定的本院制度，執法人員要求該院立即進行整改，并立案處理。
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