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金瑋教授系統梳理從HFpEF治療困境到SGLT2i破局的完整脈絡，為臨床實踐提供了清晰指引。

射血分數保留的心衰（HFpEF）一直是心血管領域公認的棘手難題。由于疾病本身高度復雜、異質性強，臨床曾長期陷入無特效藥可用的窘境。隨著鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）一系列重磅臨床研究結果公布，HFpEF治療迎來歷史性轉折，國內外權威指南也相繼完成更新，為臨床診療指明新方向。在第二十屆東方心臟病學會議（OCC 2026）期間，特邀上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院金瑋教授，深度剖析HFpEF的診療困境、SGLT2i的臨床價值，以及該類藥物對我國HFpEF診療格局帶來的深遠影響。

困境溯源：HFpEF為何成為“心血管領域的未解難題”？

金瑋教授首先指出，HFpEF的全球疾病負擔極為沉重，約占所有心衰患者的一半[1，2]。歐洲數據顯示，確診心衰患者中50%–55%為HFpEF，以65歲以上女性人群居多[3]；美國數據顯示HFpEF約占心衰病例的47%-50%，并存在顯著的區域差異[4]。中國同樣是心衰大國，HFpEF在住院心衰患者中占比超過50%[5]，且從心衰中心數據來看，住院HFpEF患者出院后30天、1年、3年死亡率分別達2.0%、11.9%和25.4%[2]，其危害不容小覷。

導致HFpEF臨床管理陷入瓶頸的根本原因在于，對HFpEF疾病本質認知不足。HFpEF具有高度的復雜性、異質性和病因多樣性。從人群特征來看，HFpEF患者多為老年人，女性居多，且合并肥胖、高血壓、房顫、2型糖尿病、慢性腎臟病（CKD）的比例較高[1，2]。同時，HFpEF的病理生理機制極為復雜，其發病并非單一通路，而是涉及炎癥、冠狀動脈微血管功能障礙、心肌纖維化及舒張功能受損等多重機制[1，2]。由肥胖、高血壓和2型糖尿病等合并癥驅動的慢性炎癥，會引發內皮功能障礙和氧化應激，進而促進間質性心肌纖維化與心室僵硬度增加[1，2]。冠狀動脈微血管功能障礙可進一步導致心肌缺血，加劇纖維化重構和心肌僵硬度[1]。此外，神經內分泌激活與不良預后密切相關，而脂聯素缺乏、內皮功能異常等因素也可誘發心室重構及左室舒張功能不全[1，2]?？傮w而言，多重機制共同作用，最終導致左心室舒張末期壓力升高，并形成HFpEF的臨床表現。

金瑋教授強調，HFpEF患者面臨著極為緊迫且巨大的未被滿足的臨床需求。尤其是隨著射血分數升高，在射血分數降低的心衰（HFrEF）領域取得治療獲益的藥物，包括血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、醛固酮受體拮抗劑（MRA）等治療獲益呈現遞減趨勢[6]。這深刻提示，HFpEF與HFrEF在病理生理機制上存在本質差異，這也可能是導致改善HFrEF結局事件的藥物在HFpEF領域屢屢受挫的核心原因。這一困境反復提醒我們，HFpEF需要更具多效性的治療藥物，能夠同時作用于多個病理生理環節，而非僅僅針對單一靶點。

破局之道：SGLT2i如何突破HFpEF治療困境？

SGLT2i的問世打破了HFpEF“無有效治療藥物”的臨床僵局。SGLT2i通過滲透性利尿、改善心肌代謝、抗炎及減輕心臟后負荷等多重機制，能夠有效覆蓋HFpEF的多個發病環節，成為破局的關鍵[7，8]。

金瑋教授介紹，SGLT2i最早應用于糖尿病領域，隨后成功“跨界”至心臟科，先在HFrEF領域取得重大突破，如今在射血分數>40%的HFpEF和射血分數輕度降低的心衰（HFmrEF）領域同樣實現了破局。關鍵證據來自兩項里程碑式研究。DELIVER研究[9]是在左室射血分數（LVEF）>40%心衰患者中開展的大規模臨床研究，且納入了射血分數改善的心衰（HFimpEF）患者。研究共納入6263名患者，中位隨訪2.3年。結果顯示，與安慰劑組相比，達格列凈可降低HFpEF/射血分數輕度降低的心衰（HFmrEF）患者心血管死亡或心衰惡化風險達18%（HR：0.82，95%CI：0.73–0.92；P<0.001），且在第13天即可觀察到兩條曲線分離，臨床獲益迅速顯現。此外，達格列凈安全性良好，不良事件發生率與安慰劑相當。

EMPEROR-Preserved研究則證實，恩格列凈在近6000例射血分數≥40%的慢性心衰患者中，與安慰劑相比，可顯著降低心血管死亡或心衰住院復合風險21%（HR: 0.79, 95% CI: 0.69-0.90, P<0.001）[10]。兩項研究相互印證，為SGLT2i在HFpEF/HFmrEF中的應用奠定了堅實的循證基礎。

基于這些里程碑式研究，國內外權威指南迅速完成了更新。2022年，美國心力衰竭管理指南首次推薦SGLT2i用于HFpEF/HFmrEF患者，以降低心衰住院或心血管死亡風險（2a，B-R）[11]。2023年，歐洲心臟病學會（ESC）急慢性心衰診斷與治療指南進一步升級推薦，明確將達格列凈或恩格列凈用于HFpEF/HFmrEF患者，以降低心衰住院或心血管死亡風險，并給予IA類推薦[12]。2024年發布的《中國心力衰竭診斷和治療指南》同樣對SGLT2i治療HFpEF/HFmrEF患者給出了IA類推薦[13]。2025年，我國發布的《射血分數保留的心力衰竭診斷與治療中國專家共識2025》將SGLT2i列為強推薦、A級證據藥物[2]。

格局之變：SGLT2i如何重塑中國HFpEF診療生態？

金瑋教授表示，過去臨床對HFpEF的治療手段極其有限，SGLT2i是HFpEF治療史上第一個真正具有里程碑意義的治療藥物。SGLT2i的臨床普及，推動我國HFpEF診療實現了從“無藥可醫”到“有藥可用”的根本性變革。如今，SGLT2i已成為全射血分數心衰治療的一線藥物，尤其在HFpEF治療中，《中國心力衰竭診斷和治療指南2024》中僅SGLT2i獲得ⅠA類推薦，足以印證其核心地位[13]。

依托全國心衰中心建設，我國HFpEF診療的同質化、標準化水平大幅提升。其中，SGLT2i使用率快速上升，2025年已達66.0%，其中標準版心衰中心使用率65.5%，而基層心衰中心更是達到了66.8%，基層醫生的理念更新令人欣慰[14]。然而，金瑋教授也指出，盡管進步顯著，但心衰管理仍有不足。部分偏遠地區、一級醫療機構及社區衛生服務中心的醫生理念更新不夠及時，HFpEF全程管理仍存在不到位、用藥不及時的問題。未來應持續加強基層醫生的系統化、規范化培訓，推動HFpEF的早期診斷與早期治療，進一步降低患者再住院率和死亡率，持續縮小國內外診療差距，全面提升心衰患者全生命健康周期的整體診療水平，最終實現患者長期生存率與生活質量的提升。

小結

從屢遭挫折到精準破局，HFpEF診療的發展歷程，是心血管領域循證醫學不斷進步的生動縮影。SGLT2i憑借多靶點作用優勢，打破了多年來的治療僵局，依托充分的臨床證據，成為HFpEF治療的一線藥物，不僅改善了患者預后，也重塑了我國心衰整體診療體系。

專家簡介

金瑋教授

• 上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院，心臟內科，主任醫師，博士研究生導師
  

• 中華醫學會第十二屆心血管病分會，心肌病學組，副組長

• 中國醫師協會心血管內科醫師分會第六屆委員會，心力衰竭學組，副組長

• 上海市醫學會第十二屆心血管病委員會，心衰學組，組長

• 上海市醫學會第二屆慢病管理?？品謺?，副主任委員

• 以心力衰竭/心肌病診療為學術特色，先后主持國家自然科學基金7項

• 上海市科技創新行動計劃優秀學術帶頭人，上海市衛生系統優秀學科帶頭人

• 上海醫務工匠，獲上海市衛生系統 “銀蛇獎”

參考文獻：

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審批編碼： CN-185468 過期日期：2026-12-03

本文受訪專家：金瑋教授

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