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作者:奧利弗·約翰遜
加拿大運輸安全委員會 (TSB)一項事故調查顯示,在一次地面維護試車中,飛行員因簡化運營商檢查單,跳過了關鍵步驟,導致機身“快速旋轉”,撞擊了兩名維修人員。
事故發生在 2023 年 5 月 6 日,當時這架野馬直升機公司運營的空客 AS350 B3 直升機正在不列顛哥倫比亞省史密瑟斯機場進行第三次維護試車,以調節尾槳傳動軸動平衡。
當飛行員將發動機功率從 IDLE(慢車)增加到 FLT (飛行慢車)后,機身突然開始向右旋轉 - 但當時飛行員正在低頭向下看。尾槳撞倒了兩名與飛行員一起工作的維修人員,其中一人當場死亡,另一人重傷。
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在事故的最終報告中,TSB 指出,在第一次地面維護試車前,飛行員“曾向維修人員表示,他想用手機觀看一場體育賽事直播,并將手機帶進了駕駛艙”。當時他左耳戴著藍牙耳機,正在聽音樂。
第二次地面試車時,飛行員簡化并且憑記憶完成了野馬直升機公司檢查單中的“起動前”和“起動”步驟 - 跳過了操縱行程自由度檢查、液壓蓄壓器檢查和液壓壓力隔離檢查。
直升機關車時,飛行員憑記憶完成了檢查單中的“著陸后”和“關車”步驟,但忘記完成偏航載荷補償器檢查。
TSB 報告指出:“偏航載荷補償器檢查包含一個手動將反扭矩腳蹬回中的步驟,這為下次起動前將反扭矩腳蹬置于正確位置提供了機會。”
“如果未完成偏航載荷補償器檢查,腳蹬將出現液壓鎖定,右側反扭矩腳蹬會處于完全向前的位置。”
當他第三次起動直升機時,他再次憑記憶完成了與之前相同的簡化版“起動前”和“起動”檢查。TSB 表示,他的腳要么輕輕地放在防扭矩腳蹬底部,要么根本沒有放在腳蹬上。一旦直升機達到飛行慢車,它便輕微離地并開始旋轉。
飛行員將發動機控制移至慢車位置,關閉燃油并使用了旋翼剎車,但直升機在停止時已經旋轉了 540 度。TSB 表示,無法確定飛行員是否曾試圖使用反扭矩腳蹬來抵消旋轉。
飛機制造商空中客車直升機公司重現了事故條件:起動并運行一架 AS350 直升機,在未耗盡尾槳蓄壓器也未完成偏航載荷補償器檢查的情況下關車,然后在未完成兩項飛行前液壓檢查的情況下重新起動 - 當發動機功率增加到飛行慢車時,出現了同樣的非指令旋轉。
TSB 重申了在各種交通工具中使用手機或其他便攜式電子設備 (PED) 的風險。雖然 TSB 表示無法確定飛行員在事故發生前是否正在操作或查看手機,但它強調,加拿大目前沒有法規禁止在駕駛艙內非必要使用便攜式電子設備,而美國聯邦航空管理局 (FAA) 則在航班運營中禁止飛行機組成員在飛機運行期間使用便攜式電子設備。
事故發生后,野馬直升機公司出臺了一項新的防干擾政策,要求存放電子設備,并修改了維修程序,要求飛機維修人員在維護地面試車期間必須待在直升機內。
來源:Pilot in fatal helicopter maintenance ground run skipped crucial steps in checklist. By Oliver Johnson. Vertical Plus Mag. May 28 2026. 略有修改。非原文配圖及視頻來源于網絡。
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