“當(dāng)時(shí)人直接暈倒失去意識(shí)，多方求醫(yī)都情況危急，多虧醫(yī)院多學(xué)科團(tuán)隊(duì)拼盡全力救治，這才算闖過這道鬼門關(guān)。”患者家屬回憶起十余天驚心動(dòng)魄的救治歷程，滿心感激。

近日，阜外華中心血管病醫(yī)院CCU、大血管外科MDT多學(xué)科協(xié)作，為一名合并腦出血、鼻部外傷、多重耐藥菌感染的危重癥大面積肺栓塞女性，成功實(shí)施肺動(dòng)脈切開取栓+內(nèi)膜剝脫大手術(shù)，患者順利脫離ECMO生命支持，平穩(wěn)轉(zhuǎn)入普通病房康復(fù)。

38歲的程女士在家突發(fā)暈厥摔倒，當(dāng)即意識(shí)喪失長達(dá)11小時(shí)，摔倒過程造成鼻骨骨折、閉合性顱腦輕微損傷、鼻腔持續(xù)出血不止。在外院檢查確診大面積肺動(dòng)脈栓塞、右心室血栓，患者迅速陷入梗阻性休克，生命岌岌可危。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院立刻啟用ECMO體外生命循環(huán)輔助轉(zhuǎn)運(yùn)，緊急送至阜外華中心血管病醫(yī)院搶救。

入院時(shí)患者狀態(tài)極度兇險(xiǎn)，依靠ECMO與大劑量升壓藥物才能勉強(qiáng)維持血壓，同時(shí)存在三重救治矛盾難題：一邊肺動(dòng)脈、右心室血栓急需抗凝溶栓打通循環(huán)；一邊蛛網(wǎng)膜下腔腦出血、鼻腔活動(dòng)性大出血，抗凝極易加重顱內(nèi)、創(chuàng)面出血風(fēng)險(xiǎn)；除此之外，患者肺部已經(jīng)滋生多重耐藥細(xì)菌，嚴(yán)重感染持續(xù)消耗身體機(jī)能，每一步治療都如履薄冰。

CCU主任張靜、副主任郭素萍等專家，第一時(shí)間搭建全套重癥保護(hù)方案：依托ECMO穩(wěn)定循環(huán)、精準(zhǔn)調(diào)控抗凝止血平衡，全程實(shí)施腦保護(hù)、呼吸支持、消化道防護(hù)、營養(yǎng)供給與強(qiáng)力抗感染治療，嚴(yán)密監(jiān)測顱內(nèi)出血、鼻腔創(chuàng)面、心肺血流各項(xiàng)指標(biāo)，穩(wěn)住患者基礎(chǔ)生命體征，持續(xù)為外科手術(shù)創(chuàng)造寶貴窗口期。期間曾嘗試介入導(dǎo)管取栓，但僅能清除一半血栓，雙側(cè)肺動(dòng)脈主干依舊大面積堵塞，ECMO參數(shù)始終無法下調(diào)，只要略微減量，血壓、血氧、心率立刻急劇惡化，保守介入手段已無法挽救生命。

危急時(shí)刻，大血管外科張志東主任團(tuán)隊(duì)會(huì)診評(píng)估影像：患者左右兩側(cè)肺動(dòng)脈主干幾乎被血栓完全堵死，血管內(nèi)膜因長期高壓刺激增厚病變，單純?nèi)∷ú蛔阋愿危仨氶_胸在體外循環(huán)、深低溫停循環(huán)技術(shù)下，同步完成肺動(dòng)脈切開取栓與肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，才能徹底疏通血管、修復(fù)血管結(jié)構(gòu)、改善右心遠(yuǎn)期功能。術(shù)中可能出現(xiàn)不可預(yù)判的肺出血、再灌注損傷，還存在顱內(nèi)、外傷部位繼發(fā)性出血等不良情況，醫(yī)師進(jìn)行了全面、細(xì)致地充分溝通告知。

手術(shù)當(dāng)天，患者全程帶著ECMO上臺(tái)。張志東主任團(tuán)隊(duì)建立體外循環(huán)，將體溫降至25-26℃實(shí)施間斷停循環(huán)操作，精準(zhǔn)切開肺動(dòng)脈主干，完整剝離清除兩側(cè)主干內(nèi)巨大陳舊血栓；同步把增生增厚的病變肺動(dòng)脈內(nèi)膜精細(xì)剝除，從根源解除血管狹窄梗阻。術(shù)中評(píng)估發(fā)現(xiàn)的三尖瓣大量反流，因根源是肺動(dòng)脈高壓梗阻，無需額外瓣膜整形，疏通血流后反流可自行緩解。整場高難度大手術(shù)歷時(shí)8小時(shí)順利結(jié)束，手術(shù)結(jié)束即刻便可下調(diào)撤離ECMO設(shè)備，循環(huán)狀態(tài)大幅改善。

大血管外科主治醫(yī)師彭戰(zhàn)介紹，術(shù)前影像可見雙側(cè)肺動(dòng)脈管腔被黑色血栓大面積填充近乎閉塞；術(shù)后復(fù)查影像肺動(dòng)脈管壁光滑通暢，血栓病灶完全清除，血流恢復(fù)正常灌注。術(shù)后患者轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室鞏固治療，肺部多重耐藥感染逐步得到控制，心功能、呼吸、凝血、顱內(nèi)出血情況全線平穩(wěn)好轉(zhuǎn)，不到一周時(shí)間便轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室進(jìn)入普通病房。

“這臺(tái)手術(shù)難點(diǎn)疊加、風(fēng)險(xiǎn)層層加碼，顱內(nèi)出血、外傷出血與血栓抗凝天然沖突，重癥感染、休克、多器官脆弱，對(duì)重癥監(jiān)護(hù)、心外科手術(shù)、麻醉、體外循環(huán)整體協(xié)作能力都是極限考驗(yàn)。”郭素萍副主任表示，此次成功救治，充分展現(xiàn)醫(yī)院成熟的危重心血管疾病MDT多學(xué)科急救體系，CCU前置生命兜底保障、大血管外科精準(zhǔn)根治手術(shù)、麻醉體外循環(huán)全程護(hù)航，環(huán)環(huán)相扣無縫配合，才能闖過重重生死關(guān)卡。

家屬坦言，當(dāng)初得知病情時(shí)幾近崩潰，介入取栓效果不佳后，糾結(jié)萬分要不要冒險(xiǎn)開胸大手術(shù)，家人商量后咬牙選擇相信專家團(tuán)隊(duì)。手術(shù)結(jié)束聽到成功的消息，懸著的心終于落地。如今患者意識(shí)清晰、進(jìn)食活動(dòng)穩(wěn)步恢復(fù)，各項(xiàng)臟器功能持續(xù)向好。

張志東主任提醒，急性大面積肺栓塞致死率極高，隱匿性強(qiáng)，部分患者無明顯下肢腫脹前兆，可直接突發(fā)暈厥、休克；一旦出現(xiàn)不明原因胸悶、憋氣、突然摔倒意識(shí)喪失，一定要第一時(shí)間前往具備ECMO、大血管外科手術(shù)能力的省級(jí)心臟中心就診，多學(xué)科聯(lián)合救治是危重癥肺栓塞存活的關(guān)鍵保障。既往有慢性肺血栓栓塞病史，且有肺動(dòng)脈高壓的患者，應(yīng)盡早評(píng)估，避免再發(fā)嚴(yán)重致命性肺栓塞。（邢永田）