齊魯晚報·齊魯壹點 連寧燕

6月18日9:30，威海市政府新聞辦舉行“振奮精神抓落實 實干擔當開新局”主題系列新聞發布會。威海市醫保局黨組書記宿波，威海市醫保局黨組成員、三級調研員李海寧，威海市醫保局黨組成員、副局長王君，威海市醫保局副局長李婷，介紹2026年威海醫療保障工作有關情況。

醫療保障關乎群眾健康福祉，是實現病有所醫的關鍵一環。過去一年，威海市醫保系統緊扣市委、市人民政府決策部署，始終堅持以人民健康為中心，持續深化醫保改革，推動醫保事業高質量發展取得新成效。今年是“十五五”規劃開局之年，威海市醫保局將以“規劃引領年行動”為抓手，統籌抓好醫療保障領域發展與安全、鞏固拓展醫保改革發展成果，讓醫保服務更有溫度、更貼民心，為全市民生保障事業筑牢根基。

優化保障政策健全醫保制度體系

深化長期護理保險制度建設。按照國家醫保局和省醫保局頂層設計要求，制定符合威海市實際情況的長期護理保險制度實施方案。支持引導公立、民營、醫養結合機構和社區養老服務中心等主體廣泛參與長護服務，推動長期護理保險制度的全面落地，持續增加專業化、多樣化、普惠性服務供給，讓長護險惠及更多失能群體，減輕失能人員家庭照護負擔。不斷推進康養產業與醫療、護理、康復、文旅等產業深度融合，催生智慧康養、居家護理、醫養結合旅居等新業態，構建起“保障—產業—就業”良性循環，為經濟社會發展增添民生溫度與發展活力。

優化生育保險政策體系。為助力青年發展友好城市建設，打破區域統籌壁壘，全面優化生育保險跨地區參保政策，簡化跨地區參保轉移流程，規范生育津貼待遇標準及享受條件，明確跨統籌區就業職工生育保險參保繳費時長連續計算，徹底解決生育保險繳費年限“清零”問題，確保參保群眾權益無縫銜接。全面落實參保男職工未就業配偶生育醫療費政策，切實增強參保生育家庭的保障，提高生育意愿。

推動定制型商業醫療保險健康發展。指導商保機構進一步完善“威你?！碑a品方案，優化費用保障標準，穩步推進國家商保創新藥目錄落地工作，探索擴大創新藥、優質醫用耗材的保障理賠范圍，助力醫藥企業研發創新、成果轉化與市場拓展，適時將更多醫保目錄外的合理費用納入理賠范圍，持續豐富增值服務內容，擴大產品受益面，提升理賠服務質效，增強產品吸引力。

規范管理機制保障醫?；鸢踩\行

推進基本醫保參保擴面提質。充分運用“一人一檔”全民參保數據庫，聯合教育、衛健、人社等多部門構建常態化數據共享與工作協同機制。通過定期數據比對、信息交互，精準定位斷保人員群體，建立“摸排—動員—接續”全流程工作閉環。針對靈活就業人員、新就業形態人員等流動性大、參保意識薄弱的特點，創新服務模式，開展“點對點、面對面”精準參保服務，切實增強群眾參保的主動性與連續性。

加強醫保定點資源規劃管理。以“規劃引領年行動”作為核心抓手，全面摸底現有定點醫藥機構數量、分布、服務能力及基金使用情況，綜合人口結構、疾病譜與就醫習慣，科學預測需求趨勢，制定醫保定點資源配置實施方案，建立定點醫藥機構總量控制、結構調整、區域布局等指導標準，通過科學規劃，實現定點醫療機構“城區不扎堆、基層有覆蓋”，推動行業競爭向“比服務、比質量”的良性發展，不斷優化營商環境。

做好醫保指標與基金運行測算分析。醫保指標測算科學精準，是實現基金精細管理、保障待遇平穩落地的關鍵前提，直接關系醫保制度可持續運行和群眾長遠保障。統籌待遇政策調整、支付方式改革、激勵約束機制、緊密型醫共體建設等多重因素，優化醫保指標分配測算辦法，構建多維醫保指標分析體系。強化三項重點指標監測，防控基金安全風險。

深化改革舉措賦能醫療機構協同發展

扎實推進集采提質增效。組織全市各級醫療機構參加國家集采、省際聯采、省級集采和協議期滿接續采購，扎實做好中選結果的落地實施，不斷擴大集采藥品耗材覆蓋范圍。持續開展“集采藥品進基層”活動，鼓勵更多藥店、村衛生室、民營醫療機構參加并配備更多集采藥品，方便廣大市民就近購藥。持續鞏固醫保基金與醫藥企業直接結算國家級試點成效，將企業墊付配送資金結算周期壓縮至30個自然日內，實現“當月申報、當月結算、當月撥付”，威海市醫保基金直接結算經驗做法被國家局刊發推廣。截至目前，“直接結算”已覆蓋130余家醫藥企業，撥付資金達25.54億元，有效破解醫藥企業回款難問題，促進醫藥產業良性發展。

深化醫藥價格動態調整。全面落實全國醫療服務價格項目立項指南，分批次出臺我市價格政策，推動醫療服務價格項目更好計價、更好執行、更好評價。開展醫療服務價格動態調整，適當降低檢查檢驗類項目價格，更好體現醫務人員技術勞務價值。持續開展定點零售藥店藥品價格監測治理，對異常價格及時開展預警和核查，推進量價比較指數應用，引導市場形成合理價格。

完善醫保支付方式改革。全面推進以按病組付費為主的醫保支付方式改革，按病組（DRG）付費細分組落地3.0版本，探索開展急性后期康復住院付費方式改革，做好緊密型縣域醫共體醫?？傤~付費的對接工作，將符合條件的申請總額付費的縣域醫共體納入總額付費范圍，做好國家新版藥品目錄及全省醫用耗材目錄、診療項目目錄落地工作。

優化經辦流程增強醫保服務質效

優化醫保經辦服務。完善基層醫保工作站（點）動態運行管理機制，推進基層醫保服務平臺與醫保電子地圖應用，引導定點醫藥機構、企業高校等多元力量參與，多措并舉提升醫保經辦服務效能。重點做好“就醫費用報銷一件事”中“基本醫療保險參保人員醫療費用手工報銷申報”“基本醫療保險參保人員享受門診慢特病病種待遇認定”兩項省級新增事項經辦工作，細化辦事指南、優化辦理流程、壓縮辦理時限，全面推行 “一網通辦”“ 跨省通辦” ，實現“最多跑一次” 乃至“零跑腿” ，切實增強參保群眾的獲得感、幸福感和滿意度。

深化推進智慧醫保建設。深化藥品追溯碼應用，完善追溯碼拒付規則，提升追溯碼采集率、數據完整性達標率。推進電子病歷數據采集應用，實現試點醫院醫保電子病歷數據規范歸集，同步推進相關場景建設。深化智能體應用，拓展智慧便民服務場景，全面推進醫保經辦數字化、智能化轉型。推進醫保智能客服建設，實現咨詢問題精準識別與醫保信息個性化智能推送。

提升醫保基金清算賦能水平。在做好即時結算、異地就醫、藥品和醫用耗材集中帶量采購等預付的基礎上，對嚴格履行服務協議、績效考核優秀、基金監管等未發現問題的定點醫療機構，適當提高預付資金規模，將醫?；饛摹笆潞蠼Y算”轉向“事前賦能”，切實減輕醫療機構資金周轉壓力，提升基金整體使用效益，一季度向符合條件的17家定點醫療機構撥付醫保預付金2526.9萬元。

扎實開展助企精準服務。做好對上溝通協調，對適宜集中帶量采購的產品，爭取納入集中帶量采購品種目錄。深入開展“企業大走訪”，宣傳解讀最新醫?；萜笳?，當好醫療機構與醫藥企業之間的溝通紐帶，指導相關企業做好醫保編碼申請、新產品掛網、新增收費項目申報等系列工作。

下一步威海市醫保系統將繼續堅持以人民為中心的發展思想，緊緊圍繞“十五五”醫保經辦的重點突破方向，聚焦參保擴面、支付方式改革、兩定機構管理、基金安全等重點領域精準發力、持續攻堅，構建更加公平、更有效率、更可持續的醫療保障體系，為全市人民的健康福祉保駕護航。