北京
（來源：中國應急管理）
轉自：中國應急管理
近日，云南文山市人民政府網站發布了《文山新平云南＊＊＊制藥股份有限公司揮發性有機物（VOCs）治理項目“11·11”一般其他爆炸事故調查報告》。
2025年11月11日10時20分，文山市新平街道云南＊＊＊制藥股份有限公司固體制劑車間制粒一室7號烘箱發生一起爆炸事故，造成2人死亡，4人受傷。
經調查認定，該事故是一起因生產經營單位安全生產主體責任落實不到位，違法分包、轉包，現場違章作業導致的一般生產安全責任事故。
事故發生經過：
2025年11月11日上午8時，云南＊＊＊制藥股份有限公司員工張某妮、陸某生、劉某運開始上班，開展烘烤調經養顏膠囊的準備工作。
8時40分，陸某生將裝滿調經養顏膠囊的烤車推入烘箱并上鎖，同時設定烘箱溫度為六十攝氏度，啟動烘箱對調經養顏膠囊進行烘烤。
根據監控記錄，2025年11月11日8時41分至43分，3名作業人員羅某華、馬某春、吳某林先后進入制劑車間。
8時56分，馬某春從制劑車間出來，取下大風管法蘭后再次進入制劑車間。
9時03分，馬某春、羅某華一同走出制劑車間，馬某春對堆放在地面的天圓地方喇叭口進行整理，羅某華準備切割作業。
9時09分，馬某春攜帶6個天圓地方喇叭口進入制劑車間。
9時10分，羅某華開始切割大風管。
9時27分，羅某華攜帶切割好的大風管進入制劑車間。
10時20分，制劑車間發生爆炸。
事故直接原因：
黔西南州＊＊工程設備安裝服務有限公司吳某林、羅某華、馬某春3名作業人員在固體制劑車間烘干室烘箱頂部安裝廢氣收集管道時，在廢氣收集管道手動蝶閥處于關閉狀態下，采用雙面膠粘接廢氣收集管道和天圓地方喇叭口（鋁質管道）連接口與7號熱風循環烘箱排氣口，導致7號熱風循環烘箱排氣口堵塞，烘箱內藥粒的乙醇蒸汽與空氣混合氣體在烘箱內循環聚集，達到爆炸極限值，遇高溫熱源（烘箱內置電熱管表面工作溫度達到乙醇蒸汽自燃溫度363℃）發生爆炸。
事故間接原因：
各參建單位安全生產主體責任嚴重缺失，項目存在違法分包、轉包，各參建單位對配備的專職安全生產管理人員疏于管理、形同虛設，安全管理鏈條完全斷裂。
云南＊＊＊制藥股份有限公司（項目工程建設單位）：未對生產作業與施工作業的交叉作業環節進行統一協調管理，未簽訂專門的安全生產管理協議，未開展風險辨識和隱患排查，現場管理流于形式。
濟南＊＊環境工程有限公司（總承包單位）：未派駐管理人員履行總包安全管理職責，未對項目安全生產進行統一協調管理。
云南＊＊環保科技有限公司（施工單位）：違法分包勞務給無資質的公司，未組織從業人員安全教育培訓，未開展現場安全檢查。
黔西南州＊＊工程設備安裝服務有限公司（施工勞務分包單位）：無資質承攬工程，無安全生產管理制度，未對作業人員開展培訓，現場管理失控。
云南＊＊建設監理有限公司（監理單位）：未履行監理職責，在建設單位未取得施工許可證的情況下出具失實開工報告，對轉包、違法分包、無資質施工情況失察，事故發生時現場監理人員脫崗。
處理建議：
云南＊＊＊制藥股份有限公司環保安全管理部副主管陳某晶和項目現場負責人李某，對事故發生負直接管理責任，涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關處理。
云南＊＊建設監理有限公司的項目現場專監田某建，對事故發生負直接監理責任，涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關處理。
云南＊＊＊制藥股份有限公司副總經理、環保安全分管負責人唐某榮等8人，對事故發生負有責任，建議由文山市應急管理局給予行政處罰。
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