國醫大師楊震：診治肝硬化經驗

楊震，第四屆國醫大師，首屆全國名中醫。西安市中醫醫院名譽院長，西安市中醫醫院主任醫師、教授、中國中醫科學院博士生導師、陜西中醫藥大學碩士研究生導師。

肝硬化由肝纖維化發展而成，為所有慢性肝臟損傷的最終病理階段。研究顯示，肝硬化患者的5年生存率約為55%～84%，如出現肝硬化失代償，則5年生存率僅19%～35%。本病當屬于中醫“積聚”“癥積”“黃疸”“鼓脹”范疇，治療起來較為棘手。楊震在肝膽病診治方面獨具特色，創新性提出“六型相火”“治肝五論”，自擬經驗方40余首，對于本病的治療積累了豐富的經驗，可減慢甚或逆轉疾病的進展，減少并發癥，為我們提供了寶貴的經驗，現將其介紹如下，以饗同仁。

瘀血阻絡為主要病機

正氣不足是發病基礎 楊震認為正氣虛弱是本病發生的重要病理基礎。《黃帝內經》云：“正氣存內，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛。”這說明正氣不足是疾病發生的內在條件。《景岳全書·積聚》云：“壯人無積，虛人則有之。”“脾胃怯弱，氣血兩虛，四時有感，皆能成積。”可見，正氣虛弱確是肝硬化發生的根本原因和始動因素。

瘀血阻絡為本病病機 楊震認為瘀血阻絡為肝硬化的主要病機所在。本病為瘀血而引起。瘀血在內久不消散，日久而成積是本病發生的過程。以上這些均說明瘀血在肝纖維化發病過程中起著決定性作用，瘀血阻絡是肝硬化病理基礎。《難經·五十五難》認為：“故積者，五臟所生，聚者，六腑所成也。”以積聚來區分疾病在臟在腑。這些論述均表明，本病發生為各種原因所致瘀血阻絡，日積月累而發生。

濕、熱、毒、痰、瘀是本病的病理因素 本病由來，多為患者本有憂思煩怒，加之感染濕熱疫毒或酒毒、蟲毒所致。仲景認為“黃家所得，從濕得之”。闡明肝病黃疸與濕邪有關。而濕邪又常兼夾熱邪，故感受濕熱之邪是肝硬化的主要原因之一。楊震認為肝炎病毒與中醫濕熱疫毒同屬一類。久伏于肝，成為“伏邪”，留藏肝內，而濕、熱、毒互結，日久導致脾虛生痰，出現氣滯、血瘀、痰阻之證。《丹溪心法·脅痛》曰：“脅痛……有死血，有痰流注。”《丹溪心法·積聚痞塊》云：“積，在左為血塊……痰與食積、死血而成也。”說明痰瘀互結是肝硬化形成的病理基礎。故濕、熱、毒、痰、瘀相互膠結是肝纖維化程度逐漸加重的因素，也是疾病持續存在和發展的原因。

四診重舌及舌下脈絡

楊震在診治肝硬化患者時注重查舌及舌下脈絡，認為“有諸內，必形于諸外”，而舌象則是諸外的表現之一。舌下脈絡迂曲、增粗、深紫、黑色以及局部增生多表示體內瘀血阻絡，脈絡的迂曲、粗細、顏色深淺均反映瘀血的嚴重程度。若舌下脈絡增粗，脈絡清晰，舌稍紅，多為氣滯血瘀證；舌下脈絡增多，有瘀點，脈絡增粗不甚，兼有舌質淡，則多為氣虛血瘀證；舌質紅，舌下脈絡迂曲增粗，小絡脈明顯增多，粗紫黑，為陰虛血瘀之象。舌下脈絡增粗與否，增粗、迂曲的程度、部位均可反映相應之病機、病位、病性，可為治療法則、選方用藥提供重要的依據。

按病程分三期論治

早期治以行氣活血化瘀

在肝硬化早期，發病原因為肝郁氣滯，氣滯血瘀；或感受毒邪，毒邪傷肝，肝經郁熱，氣滯血瘀；或酒毒傷肝，肝氣郁結，瘀阻脈絡，病程日久,氣滯血瘀臟腑，發為癥積。主要病機為肝氣郁結，氣滯血瘀，病位在肝脾，治療釆用疏肝理氣，活血化瘀之法。

楊震自擬疏肝化瘀湯（醋柴胡10g，枳實10g，白芍10g，炙甘草6g，丹參15g，香櫞15g，青皮10g，郁金10g，醋鱉甲15g，雞內金10g，青黛1g，白礬1g）以氣血同治。該方以活血化瘀而不傷正、疏肝理氣而不耗氣為特點。疏肝化瘀湯由四逆散加傅青主喜用之“青金丹香飲”理氣活血，并加雞內金、鱉甲以消積健脾、養陰軟堅，青礬散取“硝石礬石散”意，清熱化濕消瘀，且以青黛為引經，咸軟直入肝血。共奏疏肝理氣，消瘀軟堅之效。《本草新編》曰：“（鱉甲）善能攻堅，又不損氣，陰陽上下，有痞滯不除者，皆宜用之。”可見其軟堅作用之廣。臨床中如氣滯較重，可加用血中之氣藥川芎以理氣活血，若瘀血較重，可加用桃仁、紅花以加強活血化瘀之功。

代償期采用攻補兼施

肝硬化多見于慢性肝炎遷延不愈，而“久病必虛”。楊震認為肝體屬陰，相火妄動，瘀與熱結，瘀熱相火耗傷氣陰，引起氣陰兩虛之證。臨床癥狀：出現肝臟中等以上硬度，脾臟腫大，面色黯紅色，全身皮膚見多個紅縷赤痕，口唇紫暗色，或為面色蒼黃，全身皮膚紫斑，可見鼻衄、齒衄等癥狀。舌質淡紫，舌體見瘀點或瘀斑，舌下脈絡迂曲黑紫，脈象弦弱或沉細澀。

在治療時采用攻補兼施之法，楊震自擬疏絡化纖湯（生黃芪15g，醋鱉甲12g，桑椹10g，雞內金15g，桃仁10g，茜草15g，地龍10g，蘇木10g，佛手10g，白芍10g，海螵蛸10g，大棗18g）以補益肝腎，活血化瘀。方中鱉甲軟堅化瘀散結，黃芪益氣血、健脾胃, 二者共為君藥。雞內金消積健脾、軟堅化積，桑椹補益肝腎，助君藥補腎健脾，軟堅化積；茜草解毒化瘀，桃仁活血潤燥，與雞內金，桑椹共為臣藥。海螵蛸和胃止酸斂瘡，防止活血藥傷胃，地龍涼血通絡，蘇木行氣止痛，大棗益氣健脾，佛手疏肝理氣共為佐藥。白芍酸甘斂陰引藥入肝經，為使藥。衄血時加茜草、紫草涼血止血；伴嘔血、便血加白芨、槐花化瘀止血。

失代償期以養陰、利水、瀉熱共用

在肝硬化失代償期，則可出現大量腹水之水瘀互結之證。癥見：腹脹如鼓，腹部青筋顯露，可及振水音，不能平臥，神疲乏力，皮膚紫斑，小便少，大便秘結，舌質紫暗，或舌紅少苔，舌下脈絡重度迂曲增粗，脈沉細弦澀。鼓脹之陰虛型治療更為棘手，利水則加重傷陰，滋陰則有礙利水。如失治誤治，則預后較差。大多醫家治療腹水時，多應用健脾利水、行氣利水、活血利水等方法，而滋陰利水之法論及甚少。

楊震根據本病之病機創制滋陰利水之法用于臨床，取得較好療效。擬方甲苓飲（醋鱉甲12g，生龜板10g，生牡蠣15g，生地15g，白芍15g，麥冬15g，阿膠10g，炙甘草6g，豬苓15g，茯苓15g，澤瀉15g，麻仁15g，白茅根30g，車前子30g，黃芪15g，雞內金15g，澤蘭葉20g）滋陰利水、散瘀清熱。甲苓飲為“三甲復脈湯”合“豬苓湯”加減。三甲復脈湯源自《溫病條辨》，治療溫病后期，熱留下焦，水不涵木，而虛風內動之證。豬苓湯源于張仲景，治療陰虧津傷，水熱內蓄之證。肝病后期，瘀毒互結，相火灼傷陰津，陰虛火旺，恰如溫病后期之陰血虧虛；瘀毒互結，水停腹中，又如陰虛津傷，小便不利之豬苓湯證。兩方合用，正合本證病機。甲苓飲中生龜板滋陰益精，澤瀉利水滲濕泄熱為君藥；醋鱉甲、生牡蠣助君藥養陰清熱、平肝息風、軟堅散結，阿膠助生龜板滋陰補血，麻子仁滋陰潤燥，豬苓助澤瀉利水滲濕共為臣藥；生地、麥冬以養陰清熱，車前子、白茅根以清熱利尿，生黃芪、茯苓以益氣健脾利水，雞內金健脾消食，白芍酸甘養陰共為佐藥；澤蘭葉酸斂入肝，利水通絡，引藥入經為使藥。該方滋陰不斂邪，利水不傷陰，可阻肝風鴟張之勢，減少出血與肝昏迷的發生，為標本兼治之法。伴有黃疸時加用茵陳、金錢草以清熱利濕退黃；腹水大量時可加大腹皮、冬瓜皮以化瘀利水；氣虛甚者，黃芪加至30～50g。

治宜緩圖而不能急取

積聚、鼓脹的治療應當緩圖，循序漸進，而不宜急功近利，以圖近效。在肝硬化時，由于耗氣傷陰，正氣已虛。發展到肝硬化腹水后期，不可以濫用峻劑逐水。此等藥物雖一時有效，可會因傷陰耗液而出現動風之證。確需應用，也當中病即可，以防傷及氣陰。治療之時當以滋陰、扶正、散瘀、調肝、補腎、利水為原則，緩而為之，不求近功，但求遠效。正如《臨證指南醫案·癥瘕》曰：“治癥瘕之法，用攻法宜緩宜曲。”

重視飲食和精神調養

楊震在治療肝硬化時非常重視患者飲食調養和生活指導。

對于飲食調養，在《黃帝內經》就有“陰之所生，本在五味”。可見歷代中醫均認為飲食調養對健康的影響及在治病防病中的作用。肝硬化為危重之疾，多有食道、胃底靜脈曲張，故而一定要告誡患者，避免過硬過粗飲食，以免引起消化道出血。由于肝內寄相火，肝硬化患者多有“相火妄動”之病機，相火本易耗氣傷津，故告誡忌肥肉、辣子、酒。肥肉者，膏粱厚味也；辣子，化熱耗陰物也；酒者，生濕生熱者也。此三樣食品皆可阻礙脾運，化熱傷陰，助濕助熱，可使疾病加重或不利于恢復。

肝硬化患者，發病初期多有肝郁之病機，肝臟硬化時已發展到危重階段，很多病人有煩躁、郁悶、悲觀、失落等精神狀態，這些異常情志均可加重病情或不利于疾病恢復。楊震對于肝硬化病人的診治中均注重加強心理疏導，使其在了解病情同時建立起疾病康復的信心和希望。

內容整理自：《中國中醫藥報》2022年9月19日第五版，作者：陜西省西安市兒童醫院 史艷平，陜西省西安市中醫醫院 王少波

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