國家醫(yī)保局日前公布了4起定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議的典型案例，涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)車接車送、減免費用，醫(yī)務(wù)人員篡改病歷、不規(guī)范操作、低標(biāo)入院等損害醫(yī)保基金行為，不僅造成了醫(yī)保基金損失，也破壞了定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的形象，在社會上產(chǎn)生了不良影響。廣大定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)需嚴(yán)格遵守《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《社會保險經(jīng)辦條例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》，以及當(dāng)?shù)蒯t(yī)保服務(wù)協(xié)議，建立健全內(nèi)部管理制度，完善崗位職責(zé)、風(fēng)險防控和責(zé)任追究等相關(guān)制度，堅決杜絕違法違規(guī)違約行為，切實守護(hù)好人民群眾的“看病錢”和“救命錢”。

一、陜西省西安市周至豐融醫(yī)院違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，違規(guī)使用醫(yī)保基金案例

2025年12月，陜西省西安市醫(yī)保部門在對陜西省西安市周至豐融醫(yī)院問題線索核查中發(fā)現(xiàn)，該院存在車接車送、醫(yī)務(wù)人員提成、利益返還等問題。該院員工工資單有患者介紹費，財務(wù)憑證中有大量運輸費、汽油費報銷票據(jù)，患者自費費用以欠條形式記賬，長期不收回欠款，且監(jiān)控視頻中有向住院患者返還現(xiàn)金的情況。此外，該院還存在醫(yī)務(wù)人員不規(guī)范操作，重復(fù)使用相同B超圖像生成檢查報告問題；重復(fù)上傳相同DR檢查費用；部分病歷書寫不規(guī)范，無病程記錄、醫(yī)囑、治療單等；進(jìn)銷存管理混亂；超數(shù)量上傳結(jié)算費用等問題。

依據(jù)《西安市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：

解除該院定點醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；

約談該院有關(guān)負(fù)責(zé)人，責(zé)令該院退回違法違規(guī)使用醫(yī)保基金106.11萬元，并收取違約金29.16萬元，合計135.27萬元；

相關(guān)責(zé)任人醫(yī)保支付資格記6分；

將問題線索移交西安市紀(jì)檢、公安、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門進(jìn)行聯(lián)合查處。目前，違規(guī)資金和違約金135.27萬元已全部追回。

二、山東省菏澤市鄆城夕陽紅醫(yī)院違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，違規(guī)使用醫(yī)保基金案例

2025年12月，山東省菏澤市醫(yī)保部門在對山東省菏澤市鄆城夕陽紅醫(yī)院問題線索核查中，發(fā)現(xiàn)該院存在偽造篡改病歷、虛構(gòu)診療項目等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。通過病歷分析、數(shù)據(jù)比對、患者走訪等方式，查實該院法人代表薛某，自2022年以來伙同護(hù)士張某、眼科醫(yī)生王某，通過更改患者病歷，虛構(gòu)患者二次住院，將偽造的病歷用于醫(yī)保報銷，涉案金額共計31.09萬元。

依據(jù)《山東省菏澤市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：

解除該院定點醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；

責(zé)令該院退回違法違規(guī)使用醫(yī)保基金；

問題線索同步移交菏澤市公安等部門進(jìn)行聯(lián)合查處。目前，鄆城縣公安局同步立案偵查，對3名涉案犯罪嫌疑人以詐騙罪采取刑事強制措施，并移送檢察機(jī)關(guān)審查起訴，涉案醫(yī)保基金31.09萬元已全部暫扣于公安部門指定賬戶。

三、江西省宜春市豐城華康醫(yī)院違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，違規(guī)使用醫(yī)保基金案例

2025年12月，江西省宜春市醫(yī)保部門在對宜春市豐城華康醫(yī)院問題線索進(jìn)行核查時發(fā)現(xiàn)，該院存在低標(biāo)準(zhǔn)入院、過度檢查、過度治療、掛床住院等行為。該院將泌尿結(jié)石較小、無癥狀、無炎癥僅需門診藥物治療，以及門診可完成的小型碎石、取石操作，按照住院治療，部分患者辦理住院手續(xù)后，僅接受簡單檢查或用藥便離院；對無手術(shù)指征患者進(jìn)行術(shù)前套餐式檢查；4名在該院工作取酬的醫(yī)生未在該院注冊或多點執(zhí)業(yè)備案，存在無資質(zhì)人員簽署檢查報告、無資質(zhì)人員開具處方、無效診療等行為。此外該院還存在高套分值、住院患者超核定床位數(shù)等問題，各類違規(guī)事項共造成醫(yī)保基金損失共計197.15萬元。

依據(jù)《江西省宜春市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：

中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議1個月；

責(zé)令該院退回違法違規(guī)使用醫(yī)保基金；

移交當(dāng)?shù)蒯t(yī)保行政部門，2026年2月對該院予以63.95萬元行政處罰；

對6名相關(guān)責(zé)任人員醫(yī)保支付資格記3分處理。目前，損失的醫(yī)保基金197.15萬元已全部追回。

四、廣西壯族自治區(qū)來賓市忻城仁愛醫(yī)院違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，違規(guī)使用醫(yī)保基金案例

2025年12月，廣西壯族自治區(qū)來賓市醫(yī)保部門在對忻城仁愛醫(yī)院問題線索進(jìn)行核查時發(fā)現(xiàn)，該院存在以村為單位集中住院情況，患者大部分為同鄉(xiāng)鎮(zhèn)或同村，有夫妻同時入院等情況。該院聘用外聯(lián)人員負(fù)責(zé)拉攏患者住院，患者只需要繳納200元（其中住院押金150元、伙食生活費50元），出院時由外聯(lián)人員與收費員批量辦理結(jié)算。該院還存在將目錄外的熱凝術(shù)串換為目錄內(nèi)的射頻消融術(shù)，CT檢查由他人遠(yuǎn)程讀片，變造病歷資料、夸大病情等問題，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金168.14萬元。

2026年1月，依據(jù)《廣西壯族自治區(qū)來賓市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》，忻城市醫(yī)保中心處理結(jié)果如下：

中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議3個月；

責(zé)令該院退回違法違規(guī)使用醫(yī)保基金168.14萬元，并按20%違約金處理；

對4名相關(guān)責(zé)任人員醫(yī)保支付資格分別記5至9分處理。目前違規(guī)資金和違約金201.76萬元已全部追回。