*僅供醫學專業人士閱讀參考

晚期非小細胞肺癌（NSCLC）是肺癌中的主要亞型，占所有肺癌病例的約85%。在確診時，許多患者已進入晚期，即癌癥已擴散到肺部之外的其他部位。近年來，隨著各類靶向治療和免疫療法的出現，治療策略和結果已有所改善。特定的基因突變和蛋白過表達為患者提供了定制的治療方案，從而提高了生存率。同時治療方案的多樣性也為不同患者提供了個性化選擇治療方案的機會。

醫學界精品課特邀陸軍軍醫大學大坪醫院腫瘤中心副主任單錦露教授帶來一例晚期非小細胞肺癌多線治療病例分享，讓我們一同分析討論其治療方法的選擇和應用。

病例基本資料

患者，男性，45歲。

干咳、頭昏伴右側肢體麻木1月，前往醫院就診，無食物、藥物過敏史，無特殊疾病家族史，但吸煙30余年，20支/天，現已戒煙。

查體結果：ECOG 1分，雙肺呼吸音清，無干濕啰音，心腹部陰性。

• 于2016年11月18日前往當地人民醫院檢查，檢查結果如下：

胸部CT：右肺上葉可見分葉狀腫塊影顯示，最大截面約4.6CMx4.0CM，邊緣可見毛刺征，鄰近可見牽拉，周圍肺組織密度增高；右肺上葉尖后段可見小圓形高密度影。縱隔未見腫大淋巴結影，雙側胸膜不增厚，胸腔未見明顯積液；

頭顱MRI：左側額頂葉、左側小腦半球、右側額顳葉、枕葉多發環形強化小結節影，考慮腦轉移瘤；

腹部CT：未見明顯占位。

• 于2016年11月21日前往大坪醫院檢查，檢查結果如下：

CT引導下經皮肺穿刺活檢：

病理診斷：<右肺>低分化腺癌；

免疫組化：ALK-V（弱+）ROS-1（-）PD-L1（+）PD-1（-）Ki-67 15%；

EGFR基因：未檢測到EGFR基因突變；

CEA：3.18ng/ml CA123：21.41U/ml。

圖 1：穿刺結果顯示右肺低分化腺癌

初步診斷為右肺上葉低分化腺癌（cT3N0M1b，IV期，EGFR wt），顱內多發轉移癌。雙肺肺氣腫。

治療經過

• 2016-11-25 全腦放療：40Gy/20F/4W。

• 一線化療：

2016-12-05使用培美曲塞+順鉑；由于培美曲塞為自費型藥物，考慮到患者的經濟狀況，改為使用紫杉醇。2017-01-09使用紫杉醇+順鉑，兩周期后進行的影像學評估穩定（SD）。2017-02-09使用紫杉醇+順鉑；2017-03-09使用紫杉醇+順鉑，影像學評估出現轉移（PD）。

圖 2：右肺上葉團狀高密度影

圖 3：肝臟左內頁見一類圓形低密度影

• 二線化療：

根據患者的身體狀況評估，選擇使用多西他賽治療方案。2017-04-06使用多西他賽+奈達鉑；2017-05-14使用多西他賽+奈達鉑，影像學評估出現轉移（PD）。

圖 4：右肺上葉團狀高密度影

圖 5：肝臟左內葉轉移灶

• 三線化療：

由于二線治療后患者的情況并未好轉，并且沒有出現基因組突變的現象，應進行二次穿刺和全血檢測來進行評估，但患者由于經濟原因拒絕了上述評估，專家組根據用藥指南選擇了吉西他濱單藥治療方案。

為什么選擇這個治療方案？

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2017-06-15使用吉西他濱1.2g D1、8；2017-07-28使用吉西他濱1.2g D1、8；2017-08-26使用吉西他濱1.2g D1、8；2017-09-20使用吉西他濱1.2g D1、8。

圖 6：肝臟左內葉轉移灶

圖 7：肝臟左內葉轉移灶

在接受吉西他濱化療后，患者肝臟轉移灶得到了一定程度的控制，白細胞/中性粒細胞減少，3級骨髓抑制，升白治療后骨髓抑制易糾正；同時血肌酐波動屬于正常范圍，無明顯腎功能損害；以上檢測結果說明患者對于吉西他濱化療方法的耐受性尚可。

2017年10月19日患者結束了第五周期的吉西他濱治療，2017年11月07日患者已出現左下肢疼痛癥狀一周。

經盆腔MRI檢測，左髂骨見多發結節狀及塊狀信號影，壓脂呈高信號影，增強檢查明顯環狀強化，并周圍軟組織受侵。左髂骨多發占位性病變，考慮轉移性腫瘤。

• 2017-11-10左髂骨病灶放療：45Gy/15F 吉西他濱。

后未再進行化療，選擇居家治療。

看到這里，是否想了解化療在EGFR野生型肺腺癌治療中的地位？以及再次進展后治療方案的選擇？

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