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她的命運究竟如何？

“幫幫我妹妹吧，為了看病，她把房子賣了，賣了98萬3000塊錢……我們也是土家族，將來會以土家族的方式感謝您！”

這是一個患者的姐姐在門診對我說的話。患者本人，說話很少、很慢，很多時候都是以淡然的，確切地說是慘然的一笑，作為回答。

這是一位讓我心生感激的患者。

患者“蛙狀腹”，驚呆醫生

小曼是一名工人，40歲，來自鄂西的一個小縣城，與我的老家相距不足100公里。當小曼拖著沉重的腳步，在姐姐的攙扶下走進診室的時候，我就知道，這次可能又遇上“硬茬”了。

果然，小曼的姐姐進來就遞給我一沓厚厚的病歷，還有一捆卷起來的CT片子。

然而小曼的病史聽起來非常簡單。7年之前，她因為子宮肌瘤做了手術，后來肌瘤復發了，瘤子越來越大，最近三個月長得很快。

子宮肌瘤是發生在女性子宮上的良性腫瘤，子宮肌瘤剔除術后復發是再常見不過的事兒，尤其是3個以上的多發性子宮肌瘤，復發幾率在60%以上。

然而，當小曼撩起衣服，露出她那被瘤子撐得像即將分娩的孕婦肚子時，我還是倒吸了一口涼氣——這里面得有多少瘤子，才會把肚子撐成這個樣子！

而且，小曼的肚子并不像正常孕婦那樣球形膨隆，而是肚臍兩側增寬的“蛙狀腹”，表明小曼的腹腔內有腹水。這不是好兆頭！

圖1

當小曼的CT片子一張一張被貼在閱片燈箱上之后，我沉默了。報告上寫道：盆腹腔巨大融合性分葉狀包塊，下端達盆底，上端達劍突，腸管表面及腸系膜間多發低回聲結節，無法計數……

小曼看過當地多家醫院，還去了省城的大醫院，但都被告知已經無法手術，他們讓小曼到北京的協和醫院看看還有沒有辦法。

自豪的同時，我心底涌起一絲苦笑。這是大家對北京協和醫院的認可，院領導也“敲打”我們，既然患者把協和當作生命相托的最后一站，我們就要不負重托。具體到小曼身上，就轉化為：我沒有理由推她到其他地方看看了。

遇到救命稻草，患者賣房看病

沒等我把這絲苦笑咽下去，小曼的姐姐接著說，他們看到過我切除過一顆18斤腫瘤的報道。

我心中更加苦澀，在那期央視《面對面》節目中，我請求編導不要把我塑造成高大上的形象，而是希望他們表現一個普通醫生在面對不可預知的手術結局時的擔心、糾結、緊張、求助的真實歷程。

作為權威媒體，他們做到了。那期節目受到了公眾的好評，這相對容易，好萊塢大結局的醫患故事，符合公眾胃口。

難得的是，節目也受到了同行的認可。要知道，有些時候好評如潮的醫療報道，會讓故事的主角在業內羞于見人。

即便如此，小曼還是從節目中看到了積極的信息，這點我倒是能夠理解。我自己在一年多之前突然遭遇感應神經性耳鳴，在希望、失望、絕望的交替掙扎中，體會到了對于病人而言，任何一條信息，都可能是救命稻草。

面對小曼尤其是她姐姐企盼和信任的目光，我無力推拒。

但是，手術怎么做？雖然以前病理報告是子宮肌瘤，但根據瘤子現在的生長方式，性質可能已經變了。

腫瘤與腸管和血管之間的關系如何？腸管會不會像亂麻一樣包裹在腫瘤上？還有，切除這么多腫瘤，小曼得付出多大代價？腸管、膀胱、輸尿管、血管會不會損傷？術中會出多少血，數千還是上萬毫升？會在重癥監護室（ICU）住多久？

所有這些問題中，還有一個隱藏的、無法回避的問題——這，得花多少錢？

小曼的姐姐看出了我的疑慮，于是，就有了本文開頭賣房子看病的話。

再博一把！全院會診

坦白地說，我對賣房子、賣家產、賣農村流轉土地后看病的患者，有著本能的擔憂。因為，與傾家蕩產行為相伴的，是患者和家屬對治療結局的過高期望。一旦結果是“人財兩空”，就可能引發強烈的失望情緒，甚至不理智的行為。

小曼和她姐姐對不理想的治療效果，真有足夠思想準備嗎？

在我猶豫的時候，小曼再次用一個淡然的淺笑作為回答。我能讀出這淡然一笑背后的心酸和無奈，更讀出了小曼的決絕和坦然。我毫不懷疑自己的直覺，從醫多年，一個人良善與否，幾句簡單交談之后，我是能夠判斷的。

于是，我決定像6年前和小昭一樣，和小曼一起，再博一把！我準備提請婦科腫瘤專業組討論，如果討論認為有必要手術，再提請全院會診，共同制定治療方案。

接下來的周三上午，婦科腫瘤專業組的討論如期進行。在小曼之前討論的兩個病例，討論認為患者年齡大，腫瘤多次復發，對化療耐藥，再次手術患者獲益不大。

輪到討論小曼時，我甚至有些緊張——討論結果會不會同前兩個病例一樣？

幸運的是，討論一致認為，小曼與前兩個患者不同，還很年輕，腫瘤生長雖然廣泛，但也有可能還是良性，如果不手術，小曼的生命就到盡頭了。

接下來，就是全院會診。這項在協和實施了100多年的慣常制度，現在被稱為多學科診療模式（Multi disciplinary team，MDT）。

MDT是由某一科室發起，多個科室專家組成的工作組，針對某一疾病，通過集體會診形式，提出適合患者的最佳治療方案，繼而由相關學科或多學科聯合執行該治療方案。

MDT并不能保證治療結局百分之百圓滿，但它會將這種可能性提高到極致，同時將診療行為的風險降到最低。

圖2（小曼的腹部CT片，灰度稍高的不規則團塊均為腫瘤）

在圍繞小曼的MDT中，來自兄弟科室泌尿外科、基本外科、血管外科和平臺科室麻醉科、手術室、輸血科、放射科、重癥監護室（ICU）的專家，一起分析討論了小曼的病情。

討論結論歸納為四點：第一，患者病情復雜，手術是唯一可取之策；第二，手術需要多學科協作，以婦科為主；第三，手術風險大，不可預知的因素多；最后，如果手術，各科室會全力配合。

那天，我第一次與小曼和她姐姐正式談話，我借用老師郎景和院士的名言，對她們鄭重承諾：“我們不能保證治好每一個病人，但我們保證好好地治療每一個病人。”

接下來，就是為小曼爭取手術資源，也就是排上手術。

術前準備，硬仗即將開始

小曼的手術復雜，一整天都未必能做下來。如果安排了她的手術，那個手術間當天就不可能再供其他病人使用了，這對于手術資源極其匱乏的我而言，是一個客觀的困難。

幸運的是，前不久醫院設立了特殊或疑難重癥專用手術間。如果患者的病情符合標準，就可以通過特別流程申請使用。

我們成功為小曼申請到這一資源，將手術排在接下來的周三。

準備工作有條不紊地進行，但還是出現了小的波折。鑒于小曼的腫瘤與雌激素關系密切，有教授建議先用藥物將瘤子縮小，或者減少腹水之后再做手術。

藥物叫促性腺激素釋放激素激動劑，每28天注射一針，用藥之后患者的卵巢功能會受到抑制，一些與雌激素相關的疾病，如子宮肌瘤、子宮內膜異位癥等，會在用藥后緩解。

我和小曼的姐姐討論了用藥問題，她說小曼以前用過這種藥物，但效果不明顯。她說小曼這段時間腹脹嚴重，晚上只能坐著迷糊一會兒。她們在當地醫院放過腹水，但很快又長起來。

小曼的姐姐直言不諱地告訴了她的擔心：如果回去用三個月藥，小曼可能就沒有機會再來北京了。

小曼姐姐的擔心是有道理的。小曼的血氧飽和度曾低到60%，隨時可能呼吸心跳驟停。

于是，我沒有再堅持讓小曼用藥3個月。

二月份的最后一個周末，小曼住進了醫院。

周一，小曼到泌尿外科放置了輸尿管支架管。

周二，小曼到放射科做了血管造影。這一操作的目的是了解腫瘤的血供情況，如果能找到給腫瘤供血的主要血管，就可以在其中放入海綿等特殊物質，堵住血管，也就是栓塞，以減少術中出血。

遺憾的是，小曼的腫瘤很特殊，血供大多來源于周圍的腸管，沒有主要供血血管，無法栓塞。盡管如此，考慮到手術中要切除子宮和雙側卵巢，我們請放射科醫生對供應子宮的血管進行了栓塞。栓塞之后小曼出現腹痛，但她說能忍受。

這些帶有痛苦的準備工作，都是為了給接下來的手術增加安全性。

除了身體上的準備之外，還有一項重要的工作要做，那就是患者和家屬思想上的準備，也就是術前談話，現在稱為病人知情同意。

在這項談話中，醫生會向患者詳細告知擬行手術的必要性和風險、替代治療方案等。在一般的手術中，多是由主治醫生談。小曼的病情特殊，需要我親自談，而且整個過程有兩名律師見證。

這是我再次正式和小曼及其親屬談話。等所有流程結束之后，我做了兩點補充。

第一，經過如此多的術前準備和如此正式的談話，說明小曼的病情很重，我們很重視，會竭盡全力。第二，談話只是知情同意的必要程序，不是免責聲明。

如果治療結果不如所愿，我支持你們走法律程序，但有兩個詞請不要出現在起訴書中：一個是草菅人命，另一個是不負責任。可以起訴我技術不到位，或者醫術不高。

說最后這段話的時候，我有一種莫名的悲壯感。

小曼和家屬顯然被我的嚴肅或者悲壯感染了。為了緩和氣氛，我最后說：“雖然手術風險的確很高，但是我這人運氣不錯，相信小曼運氣也不錯，一起努力！”

腹腔布滿腫瘤，驚呆一眾醫生

一切準備就緒之后，我離開醫院回到家里。拿出手術解剖圖譜復習了一遍腹腔內臟器和血管的解剖后，很早就睡覺了。與6年前給小昭手術之前我前半夜失眠不同，這一次，我很快就入睡了。

是的，這一次我很坦然。我已經做了所有我該做的準備，我甚至都沒有像上次那樣想象術中出現的意外場景。也許隨著年齡的增長，我更有些相信，謀事在人，成事在天，盡力而為！

這一次，我甚至沒有向我的導師郎景和院士求助，因為老先生出差去了。但我還是向前輩吳鳴教授做了匯報，他說如果需要，隨時上臺。我還向婦科腫瘤中心主任向陽教授匯報了情況，他說他在手術室，有事可以叫他。

實際上，我還給年資比我低，但手術技術很好的鐘森大夫打了招呼，如果我和主治醫生配合不順手，得請他上臺。他慨然應允。

我毫無雜念地進入手術室。我拍了拍小曼的肩膀，告訴她不用緊張，我們的麻醉團隊和手術團隊都很強大，做好了一切準備。

這并非客套話。負責麻醉的張砡大夫和裴麗堅主任及高海燕護士長的確做好了各項準備，他們專門討論過小曼的病情，制定了應急預案。

一切，似乎都很完美。

然而，還是出現了麻煩。手術前一天，按照主管病房的李雷教授的建議，主管醫生給小曼放了4000ml腹水，緩解了呼吸困難，讓她平臥睡了一晚上，同時也減少了手術中快速放腹水引發循環不穩的風險。

但是，可能由于緊張等因素，小曼進入手術室后，竟然不能在手術臺上平躺。不僅她感覺呼吸困難，而且客觀指標——血氧飽和度也迅速下降。

所幸，張砡醫生很有經驗，給小曼背后墊上大棉墊，在半坐位下進行了麻醉誘導，成功完成了氣管插管。

為了應對大血管損傷搶救的需要，小曼接受了頸內靜脈穿刺置管。頸內靜脈比手臂上的血管粗很多，離心臟近，一旦需要快速輸血輸液，就能發揮很大作用。

另外，由于小曼的腫瘤體量太大，術中搬動或切除大塊腫瘤后，血容量會驟然變化，小曼還接受了橈動脈穿刺置管，通過它監測動脈壓，維持循環穩定。

此外，小曼還接受了“特殊的”自體輸血。麻醉成功后，在嚴密監測患者的生命體征的情況下，從靜脈中放出了800ml血，并輸入等量液體。如此一來，手術操作中出的血就是稀釋的血，等腫瘤切除完畢，不再有活躍出血后，再將抽出來的血液回輸。

常規的自體輸血是患者在術前一周或數周將血液留出，手術中使用，但對小曼而言，時間上來不及。至于在手術中將操作所引起的出血收集起來過濾后的“Cell-Saver”自體輸血，不能用在小曼身上，因為如果腫瘤是惡性，就可能造成血行播散。

8時42分，手術開始。

我的第一助手是計鳴良大夫。當天是他輪轉到我們病房的第一天，我們之前沒有同臺做過手術，這也是我和鐘森大夫打招呼，請他備著上臺的原因。

然而手術開始后，僅僅幾個動作的配合，我就知道計大夫沒有問題，不僅能指到哪里打到哪里，而且能主動配合與提醒。于是，作為“B角”的鐘森大夫，就忙自己的事情去了。

切到腹膜進入腹腔之前，我們用一根粗的穿刺針穿透腹膜，緩慢吸出腹水，以免快速大量抽走腹水引起腹腔壓力變化，導致回心血量驟然減少，從而威脅循環穩定。

小曼前一天已經放了腹水，但她的腹水形成很快，術中前后又放了3800ml腹水。

隨后，我們切開腹膜進入腹腔，謎底隨即揭開，令在場的所有人都驚呆了。非常抱歉我不能展示圖片，因為它會引起公眾不適，讓我用文字來描述吧：

“腹腔內布滿了大小不等、形狀各異的腫瘤團塊，恰如古羅馬戰士身上的盔甲，又似法國南部地中海城市尼斯那沒有沙子只有鵝卵石的海灘，還像一面用不規則的石塊砌出來的厚墻......

“原本應該是小腸和大腸充填的腹腔內，竟然見不到一小段腸管，它們都被腫瘤擠壓到下面去了。

除了面目猙獰的腫瘤之外，腹腔內唯一可見的正常器官是胃的下部（胃大彎）。與胃相連的大網膜上，是一根根怒張的血管，直徑是正常大網膜血管的3倍以上。血管的兩邊，綴滿了大大小小、如葡萄、如蠶豆、如黃豆的腫瘤結節。

“手術中必須要切除的器官——子宮和雙側輸卵管卵巢，完全不可見，它們被腫瘤和前兩次手術后形成的粘連，死死地封閉在盆腔深處。腫瘤與腸管及血管的關系，不得而知。”

情況危急，手術能否順利推進？小曼的命運又將何去何從？長按識別下方二維碼或者點擊文末閱讀原文鏈接即可查看后續~

本文來源：譚先杰醫生

責任編輯：林零

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