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本次病例以患者的視角展開(kāi)

我孕期沒(méi)遭什么罪，一直是低風(fēng)險(xiǎn)孕婦，常見(jiàn)的恥骨分離、水腫、尿頻、漏尿都沒(méi)有。

只有生產(chǎn)的時(shí)候，因?yàn)楫?dāng)時(shí)無(wú)痛分娩還沒(méi)有普及，再加上我所在的綜合性三甲醫(yī)院麻醉醫(yī)生又嚴(yán)重不足，沒(méi)有開(kāi)展無(wú)痛，所以強(qiáng)烈的宮縮痛只能靠自己的意志死扛。

我是晚上9點(diǎn)進(jìn)入待產(chǎn)室的。到了半夜困意來(lái)襲，但每次剛睡著陣痛又把我叫醒，反反復(fù)復(fù)好幾回。

迷迷糊糊中，待產(chǎn)室里的“哎呦”聲、低聲的抽泣聲、醫(yī)生護(hù)士的談話聲起此彼伏、不絕于耳。

第二天清晨，護(hù)士檢查了宮口開(kāi)指，然后推我進(jìn)了產(chǎn)房。我已經(jīng)不太記得狼狽的生產(chǎn)過(guò)程了，只記得生完之后火辣辣地疼。醫(yī)生說(shuō)一切順利，老公在一旁哭成了淚人。

出院小結(jié)里寫(xiě)著“產(chǎn)后出血量少，愈合情況良好”，我們安心回家了。

下面突然涌出一股暖流

產(chǎn)后第13天，吃完早飯后我剛準(zhǔn)備去臥室，一起身就感覺(jué)下面一股暖流奔涌而出，像打開(kāi)的水龍頭一樣停不下來(lái)。

只幾秒，衛(wèi)生巾已經(jīng)兜滿了血，血滲到睡褲上，又從褲管里滴滴答答地流出來(lái)。

我頓時(shí)覺(jué)得頭暈?zāi)垦＃矍耙缓谑チ酥X(jué)。

迷迷糊糊中，我看見(jiàn)一個(gè)人從家里拿了什么東西轉(zhuǎn)身就走，我看不清他的臉，只能一邊叫他停下來(lái)，一邊大步追了上去。追出去好遠(yuǎn)，突然我又開(kāi)始擔(dān)心沒(méi)跟家人說(shuō)去哪了，萬(wàn)一他們找不到我怎么辦。

這時(shí)，聽(tīng)見(jiàn)遠(yuǎn)處似乎有人在喊我的名字，于是我決定放棄追趕，調(diào)頭往家的方向走。走著走著，只聽(tīng)見(jiàn)耳邊的聲音越來(lái)越大……

下一秒我醒了，發(fā)現(xiàn)自己躺在醫(yī)院急診室里，老公拉著我的手說(shuō)我昏迷了好久，怎么叫都叫不醒。

醫(yī)生檢查了出血情況，告知我們目前出血自行停止了。隨后我做了一系列檢查，彩超發(fā)現(xiàn)罪魁禍?zhǔn)资亲訉m里的一小塊殘留胎盤(pán)，約3×2厘米，有血流信號(hào)。

考慮到我剛生產(chǎn)完，在哺乳期，子宮壁較薄、較軟，醫(yī)生決定采取保守治療，于是我連著三天每天打一針。

圖1：彩超提示宮腔內(nèi)有胎盤(pán)殘留丨作者供圖

打第一針那天正好是國(guó)慶假期，所有預(yù)約打針的人被集中在急診室里，用簾子簡(jiǎn)單遮擋。

我排著隊(duì)，緊張地握著老公的手，身后的姑娘也許是看出了我的緊張，主動(dòng)搭話說(shuō)：“你這是第一次來(lái)打吧，別緊張。”我尷尬地回答：“不是，我是產(chǎn)后來(lái)打縮宮素的。”

姑娘的眼神瞬間失去了光彩，她眼角泛起淚花，沉默了一會(huì)兒說(shuō)“恭喜你啊”。

那一刻我不知道該如何回復(fù)，不知道經(jīng)歷了這樣的出血自己喜從何來(lái)，也不知道她經(jīng)歷了哪些懷孕的苦才會(huì)眼泛淚花。

打完三針，醫(yī)生見(jiàn)我情況穩(wěn)定，囑咐我如果不再有大出血，就等到產(chǎn)后42天再來(lái)復(fù)查。

第二次，流出的血把地板染成了紅色

可還沒(méi)等到42天，我又來(lái)醫(yī)院報(bào)到了。

產(chǎn)后第37天，我哄睡了孩子，然后去洗澡。洗到一半，熟悉的感覺(jué)又來(lái)了。一股暖流之后，很快流出的血混合著水把白色的地板染成了紅色，還流出了幾塊紅色果凍狀的東西，接著出血又突然止住了。

我趕緊關(guān)了水，擦干身體穿上衣服，給出差在外的老公打電話。

老公第二天還有公事，就算當(dāng)晚趕回來(lái)也得好幾個(gè)鐘頭的車程。已經(jīng)是夜里10點(diǎn)了，如果我只身就醫(yī)，擔(dān)心會(huì)發(fā)生像上次那樣暈過(guò)去的情況。

就在我猶豫的時(shí)候，血開(kāi)始持續(xù)涌出，我不再敢耽擱，趕緊叫醒婆婆、安頓好孩子，然后獨(dú)自打車去了醫(yī)院。

在路上，血流涌出又停止，反反復(fù)復(fù)。像是身體里有兩個(gè)小孩，一個(gè)急著打開(kāi)水龍頭，一個(gè)急著關(guān)上水龍頭。一路上我惴惴不安，擔(dān)心自己再出什么意外。好在最后，我清醒地到達(dá)了醫(yī)院。

不同于白天的熙熙攘攘，夜里的醫(yī)院大廳空空蕩蕩，只有急診窗口還亮著燈，顯得格外沉重、冷清。

我很快掛上了急診。醫(yī)生檢查了我的情況，診斷為晚期產(chǎn)后出血。彩超提示我子宮內(nèi)的殘留胎盤(pán)變成了兩塊，一塊約2×1厘米，一塊約1×1厘米，有血流信號(hào)。醫(yī)生看了檢查單子，又問(wèn)了哺乳的情況，告知我需要吃藥治療。

圖2：第二次彩超提示，殘留的胎盤(pán)變成了較小的兩塊丨作者供圖

測(cè)了肝功能后，醫(yī)生給我開(kāi)了。由于是限制性處方藥品，一次只能開(kāi)10天的量。

醫(yī)生囑咐，吃這個(gè)藥有兩個(gè)注意事項(xiàng)，一是服藥后4小時(shí)內(nèi)不能吃東西，二是要停止哺乳。醫(yī)生還強(qiáng)調(diào)，吃藥過(guò)程中一旦發(fā)生大出血要立即上醫(yī)院。

拿著處方去藥房拿藥，窗口的阿姨先是跟我交代了用法，接著欲言又止地看著我，最后滿臉無(wú)奈又感慨地交代了一句“小姑娘，好好愛(ài)自己”。聽(tīng)到阿姨的話，我一臉迷惑，但因?yàn)橹被丶乙矝](méi)多想。

到家后，我仔細(xì)翻了藥物說(shuō)明書(shū)，只見(jiàn)用途一欄上寫(xiě)著“可用于胚胎著床49天內(nèi)的流產(chǎn)”。

原來(lái)這就是傳說(shuō)中的藥流用品，原來(lái)配藥阿姨是看我深夜一個(gè)人，加上面色憔悴，把我當(dāng)成被傷害的可憐姑娘了。

出血終于停止了

開(kāi)始服藥后，我身體并沒(méi)有出現(xiàn)任何不適，每天的出血量就像來(lái)月經(jīng)一樣，很穩(wěn)定。只有一個(gè)問(wèn)題深深困擾著我，那就是母乳。

我家孩子出生后一直是母乳加奶粉混合喂養(yǎng)，我的奶量和小家伙的食量好似兩個(gè)賽跑運(yùn)動(dòng)員，你追我趕的。

可這一用藥，母乳就得暫停。為了能夠在停藥后繼續(xù)母乳，我買了電動(dòng)吸奶器，按照2~3小時(shí)一吸的頻率擠奶，然后扔掉。

直到服藥的第五天，我發(fā)覺(jué)情況不對(duì)，吸奶器吸不出奶了。再摸，一邊乳房已經(jīng)腫成了石頭，另一邊有大小不一的硬塊，應(yīng)該是堵奶了。為了防止發(fā)生乳腺炎，我預(yù)約了醫(yī)院的通乳服務(wù)。

在醫(yī)院的通乳室里，幾個(gè)同病相憐的女人時(shí)而哎呦叫疼，時(shí)而聊著帶孩子所受的苦。大家隔著簾子相互都不認(rèn)識(shí)，卻聊得十分投機(jī)。

聽(tīng)了我的遭遇后，其中一個(gè)姐妹說(shuō)起她生完孩子胎盤(pán)破裂，又被安排做了一場(chǎng)清宮手術(shù)，因?yàn)閯偵曜訉m軟，手術(shù)全程沒(méi)有用麻藥，她疼得嗷嗷想哭。

她說(shuō)自己還清晰記得手術(shù)臺(tái)上冰冷的觸感和室內(nèi)清冷的燈光。那一刻，我和她聊出了一種惺惺相惜的感覺(jué)。

十天后去醫(yī)院復(fù)診，兩塊殘留的胎盤(pán)還在，血流信號(hào)也還有。醫(yī)生很有耐心地解釋病情，并安慰我說(shuō)：“沒(méi)事，才剛開(kāi)始，測(cè)完肝功能咱們接著用藥。”

就這樣，一個(gè)十天接著一個(gè)十天，持續(xù)了兩個(gè)月，我成了醫(yī)院的常客。我還是每天出血，量不多也不少，像平時(shí)月經(jīng)那樣，不同的是我不知道到底什么時(shí)候它才能停止。

唯一值得欣慰的是，這期間我已經(jīng)練就了“擠奶神功”，任何堵奶都能自己輕而易舉地搞定。

可這持續(xù)的出血消磨著我的耐心，漸漸讓我感到焦慮和恐慌。我甚至擔(dān)心是不是這輩子都離不開(kāi)衛(wèi)生巾了，同時(shí)十分自責(zé)沒(méi)能給孩子最好的照顧。

婆婆和親戚們出于好意說(shuō)的“是不是因?yàn)槟阍衅诤攘吮臇|西”、“是不是因?yàn)槟銢](méi)有排胎毒”、“是不是你血?dú)馓摗薄@些毫無(wú)根據(jù)的話變成了對(duì)我的否定和質(zhì)疑，仿佛是我做錯(cuò)了什么才會(huì)導(dǎo)致這樣的情況。

我腦子里常常冒出一些怨天尤人的消極想法，揮之不去，為什么這樣的事偏偏發(fā)生在我身上呢？

然而就在看似毫無(wú)希望的時(shí)候，情況出現(xiàn)了轉(zhuǎn)機(jī)！在第七個(gè)十天的治療中，出血開(kāi)始慢慢減少直至停止。用完藥后，我趕緊去醫(yī)院復(fù)診，彩超單顯示“宮腔內(nèi)鈣化灶，無(wú)血流信號(hào)”。

圖3：第七個(gè)十天結(jié)束后，情況出現(xiàn)了轉(zhuǎn)機(jī)！丨作者供圖

終于不用再吃藥了！我也可以再次母乳喂養(yǎng)了，盡管小家伙食量猛增，奶量嚴(yán)重跟不上，但每次看著懷里吃得起勁的小東西，我心里還是很幸福，受的苦也都值得了。

從生完孩子到出血停止，我與一塊小小的殘留胎盤(pán)鏖戰(zhàn)了整整100多天。像走了一條漫漫長(zhǎng)征路，歷經(jīng)驚險(xiǎn)、身心俱疲，好在有醫(yī)生保駕護(hù)航，才能最終取得勝利。

★醫(yī)生點(diǎn)評(píng)

梁婷婷 | 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院婦產(chǎn)科副主任醫(yī)師

作者這種情況屬于“晚期產(chǎn)后出血”，是指分娩24小時(shí)后發(fā)生的子宮出血，多表現(xiàn)為持續(xù)或間斷的陰道流血，也可表現(xiàn)為像作者這樣突發(fā)的陰道大量流血。出血的多少與子宮收縮情況、殘留胎盤(pán)組織的量和面積等有直接的關(guān)系。

文中作者發(fā)生晚期產(chǎn)后出血的原因是胎盤(pán)殘留，胎盤(pán)、胎膜殘留是引起晚期產(chǎn)后出血最常見(jiàn)的原因。其他一些原因還包括胎盤(pán)附著部位復(fù)舊不良（復(fù)舊指子宮恢復(fù)到未孕前的狀態(tài)）、感染等。對(duì)于剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦來(lái)說(shuō)，還可能因?yàn)樽訉m切口裂開(kāi)而引起晚期產(chǎn)后出血。

胎盤(pán)殘留引起的晚期產(chǎn)后出血多發(fā)生在產(chǎn)后10天左右。殘留的胎盤(pán)會(huì)影響子宮復(fù)舊，還會(huì)發(fā)生變性、壞死。當(dāng)表層的壞死組織脫落，底部的血管開(kāi)放，就出現(xiàn)了出血。

在臨床上，每一位孕婦生產(chǎn)后，醫(yī)生都會(huì)詳細(xì)檢查胎盤(pán)、胎膜是否完整，以盡早發(fā)現(xiàn)殘留，以便抓住時(shí)機(jī)及時(shí)行清宮術(shù)。產(chǎn)后有胎盤(pán)殘留時(shí)，產(chǎn)婦會(huì)有出血，但有時(shí)候這會(huì)與宮縮乏力導(dǎo)致的出血混淆。醫(yī)生在按摩子宮、使用宮縮素后，產(chǎn)婦出血得以迅速停止，可能會(huì)誤認(rèn)為出血是后者引起的，以至于未發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)殘留。

對(duì)于胎盤(pán)殘留導(dǎo)致的晚期產(chǎn)后出血，清宮術(shù)是重要的治療手段。手術(shù)本身具有一定風(fēng)險(xiǎn)，為了保障安全，手術(shù)需要在建立靜脈通道、做好開(kāi)腹準(zhǔn)備的前提下進(jìn)行，同時(shí)需要彩超的監(jiān)視。少部分患者一次手術(shù)可能無(wú)法將殘留組織清出，有時(shí)候需要重復(fù)清宮。

除了清宮術(shù)，藥物保守治療和宮腔鏡下手術(shù)也是目前可用的治療方法。其中藥物保守治療是通過(guò)使用促進(jìn)宮縮的藥物，比如縮宮素、米非司酮等，將殘留組織排出宮外。

作者用到的米非司酮，是一種合成的類固醇物質(zhì)，能夠有效促進(jìn)子宮收縮，從而將退變的胎盤(pán)組織排出。在臨床上，該藥常用于妊娠49天內(nèi)的藥物流產(chǎn)，近年來(lái)在胎盤(pán)殘留方面的應(yīng)用也在不斷增加。

作者病情好轉(zhuǎn)，和自身的堅(jiān)持以及對(duì)醫(yī)生的信任是分不開(kāi)的，希望每一位準(zhǔn)媽媽都能平安度過(guò)孕期、產(chǎn)期、產(chǎn)褥期。

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參考文獻(xiàn)：

[1]徐叢劍,華克勤等.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)，人民衛(wèi)生出版社，2018年5月，453-454.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué).晚期產(chǎn)后出血診治專家共識(shí)[J]中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志2019：1008-1013.

[3]李躍珍.關(guān)于胎盤(pán)殘留致晚期產(chǎn)后出血的臨床分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2018,18(87):55+65.

本文來(lái)源：果殼病人

責(zé)任編輯：林零

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