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皮膚科的病史追蹤需謹(jǐn)記這4個(gè)方向

撰文 | 刺猬

病史是指醫(yī)生將與患者或知情人交談中采集到的病情或有關(guān)資料整理編排后所做的記錄，是病例的主要組成部分。

病史是正確診斷疾病和決定治療方案所不可缺乏的重要依據(jù)，也是臨床醫(yī)師必須掌握的基本功。那么在皮膚科中，病史到底隱藏了哪些重要線索？又如何通過病史中的蛛絲馬跡對(duì)疾病進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷和鑒別診斷？

今天，我們帶著以上問題，一起聽聽來自南寧市第二人民醫(yī)院皮膚科吳玲艷醫(yī)師的精彩講解！

八個(gè)典型病例，教大家追蹤病史，準(zhǔn)確診斷

病例一

圖1 病例一

■主訴：全身皮疹伴瘙癢半月。

■病史：半月前，無明顯誘因下全身出現(xiàn)皮疹，以紅斑丘疹居多，皮疹瘙癢明顯，夜間加劇。

?鑒別診斷：濕疹？藥疹？疥瘡？

■追問病史：舍友有瘙癢病史，瘙癢夜間加劇，影響睡眠。

?診斷：疥瘡。

病例二

圖2 病例二

■主訴：左上肢結(jié)節(jié)4個(gè)月。

■病史：4個(gè)月前無明顯誘因食指開始出現(xiàn)結(jié)節(jié)，無明顯自覺癥狀，皮疹逐漸往上蔓延，增多，病程中無發(fā)熱畏寒等不適。

?鑒別診斷：腫瘤？脂膜炎？非典型分枝桿菌病？深部真菌病？

■追問病史：左手食指曾經(jīng)剝生海鮮受傷。

?診斷：深部真菌病。

病例三

圖3 病例三

■主訴：軀干皮疹3年。

■病史：3年前無明顯誘因軀干出現(xiàn)褐色斑疹，無自覺癥狀，未治療，皮疹逐漸增大，增寬。

?鑒別診斷：咖啡斑？染色？花斑癬？

■追問病史：患者皮疹，冬季天氣轉(zhuǎn)涼皮疹可以消退，夏季天氣炎熱皮疹明顯。

那么對(duì)于這個(gè)病例該如何診斷？患者究竟得了什么病？想快速了解答案，直接掃描下方二維碼即可免費(fèi)觀看《“皮疹”之下——皮膚科臨床思維培養(yǎng)》課程，一探究竟！

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病例四

圖4 病例四

■主訴：陰囊皮疹伴瘙癢1月。

■病史：1月前無明顯誘因下全身出現(xiàn)皮疹，以紅斑丘疹居多，皮疹瘙癢明顯，夜間加劇。后軀干四肢皮疹消退，但陰囊處仍有結(jié)節(jié)，瘙癢。

?鑒別診斷：濕疹？藥疹？疥瘡？

■追問病史：舍友有瘙癢病史，瘙癢夜間加劇，影響睡眠。

?診斷：疥瘡。

病例五

圖5 病例五

■主訴：頭皮鱗屑伴癢2個(gè)月。

■病史：2月前無明顯誘因下頭部出現(xiàn)鱗屑，瘙癢明顯，未治療，鱗屑增多，聚集出現(xiàn)。病程中無發(fā)熱畏寒等不適。

?鑒別診斷：脂溢性皮炎？頭癬？

■追問病史：家里有貓，妹妹有類似病史。

?診斷：頭癬。

病例六

圖6 病例六

■主訴：右側(cè)顳部紅斑，脫屑伴癢1月。

■病史：1月前無明顯誘因下右側(cè)顳部出現(xiàn)米粒大小紅斑，有瘙癢，未診治，皮疹逐漸增大。

?鑒別診斷：接觸性皮炎？皮癬？

■追問病史：家里養(yǎng)貓。

?診斷：皮癬。

病例七

圖7 病例七

■主訴：面部散在膿皰，糜爛5天。

■病史：5天前無明顯誘因下在面部出現(xiàn)膿皰，后出現(xiàn)糜爛，結(jié)痂，無發(fā)熱畏寒等不適，未治療，皮疹逐漸增多。

?鑒別診斷：濕疹？膿皰瘡？

■追問病史：發(fā)病季節(jié)：夏季；家里弟弟面部也有少許皮疹。

?診斷：膿皰瘡。

病例八

圖8 病例八

■主訴：全身皮疹2周。

■病史：軀干、四肢出現(xiàn)紅色丘疹、結(jié)節(jié)，皮疹漸泛全身，無瘙癢等自覺癥狀。否認(rèn)吸毒史、輸血史、手術(shù)史、硬下疳史及其他傳染病史。

?鑒別診斷：藥瘡？疥瘡？梅毒？艾滋？

■追問病史：患者22歲開始有同性性接觸史。

?診斷：梅毒；艾滋。

皮膚科追蹤病史，可從這4個(gè)方面下手

病史包括一般資料、主訴、現(xiàn)病史、既往史、藥物過敏史、個(gè)人史、家族史等，此外，女性還要考慮月經(jīng)史、生育史等，臨床各專科如神經(jīng)科、兒科等常根據(jù)需要，增加項(xiàng)目。

1

既往史

問詢要點(diǎn)：首先記錄一般既往史，如高血壓、糖尿病、冠心病、結(jié)核等，對(duì)評(píng)估病情、指導(dǎo)治療都很有幫助。

在皮膚科一些特殊部位、特殊表現(xiàn)的皮疹結(jié)合相關(guān)病史對(duì)皮膚科疾病的診斷有重要意義，如高脂血癥的患者提示黃瘤病的診斷，糖尿病的患者可提示類脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死的診斷。

此外皮膚科的一些常用藥物如糖皮質(zhì)激素、復(fù)方甘草酸苷、環(huán)孢素有升高血壓的副作用，阿維a有升血脂的副作用，生物制劑有引起結(jié)核再燃的風(fēng)險(xiǎn)等等，這些都需要在臨床工作中給予重視。

要注意的是，患者過去患的皮膚病，如果和此次發(fā)病有連續(xù)性，那么不論是多久前發(fā)病，都應(yīng)記錄在現(xiàn)病史中，而與此次發(fā)病無關(guān)的皮膚病可記錄到既往史中。

2

藥物過敏史

問詢要點(diǎn)：

①解熱鎮(zhèn)痛藥，其中以吡唑酮類和水楊酸鹽最為常見。

②鎮(zhèn)靜催眠藥及抗癲癇藥，其中以巴比妥類較多。

③抗生素類，青霉素及頭孢類多見。

④抗菌藥物，長效磺胺類藥物為多。

⑤抗毒素及血清制品常見破傷風(fēng)抗毒素及狂犬病疫苗。

⑥中藥類。

3

個(gè)人史

問詢要點(diǎn)：個(gè)人史應(yīng)注意職業(yè)、旅居地、有無與類似患者接觸及不潔性交史。有時(shí)族居地也有一定提示作用，但我國尚無明顯地域差異的皮膚病，僅可能與患者環(huán)境相關(guān)性更大。

此外，在皮膚病診斷當(dāng)中，不潔性交史是很重要的，但是患者往往不會(huì)告訴你，所以很多時(shí)候不能忘記懷疑梅毒（因?yàn)槊范咎?hào)稱模仿大師），周身大面積癢疹和脂溢性皮炎一定不要忘了排查艾滋病。

4

家族史

問詢要點(diǎn)：家族史有提示作用的包括遺傳性皮膚病和遺傳相關(guān)性皮膚病，遺傳性皮膚病比如魚鱗病、大皰性表皮松解、家族性慢性良性天皰瘡等，此類疾病一定問清家族史，有時(shí)我們還會(huì)畫遺傳譜系圖，定位先證者，不但能幫助診斷，也能幫助尋找可能的病人，并作為生育指導(dǎo)。

還有十分重要的主訴、現(xiàn)病史、病因或誘因，問詢時(shí)又有哪些注意事項(xiàng)？想快速了解答案，趕緊來免費(fèi)觀看《“皮疹”之下——皮膚科臨床思維培養(yǎng)》課程，一探究竟！

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責(zé)任編輯｜香菜

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