DRG/DIP付費(fèi)下，醫(yī)保一旦判定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在虛增診斷高套分組，就會對醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照相關(guān)監(jiān)管條例進(jìn)行處罰：原病例點(diǎn)數(shù)不予計(jì)算，并按其對應(yīng) DRG 病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù) 2 倍以上 5 倍以下扣除該醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例點(diǎn)數(shù)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)如有異議也會申訴，但目前國家醫(yī)保局及地方醫(yī)保局均未出臺針對該問題的具體硬性規(guī)定。醫(yī)保很大程度在將「是否存在醫(yī)療資源消耗」判定為醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在虛增診斷高套分組的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了挽回?fù)p失據(jù)理力爭，有時(shí)甚至?xí)霈F(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保「公說公有理，婆說婆有理」的「拉鋸」?fàn)顟B(tài)。

隨著雙D監(jiān)管愈發(fā)嚴(yán)格，此問題也成為困擾醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一大難題。（低碼高編釋義：在高權(quán)重組內(nèi)找近似診斷并進(jìn)行編碼；或根據(jù)MCC/CC表通過虛增次要診斷；或填寫「對當(dāng)前住院沒有影響的早期診斷」「對本次住院資源消耗沒有影響的其他診斷」。）

思考：目前各地局端醫(yī)保審核判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在醫(yī)療資源消耗的標(biāo)準(zhǔn)正確嗎？筆者常在業(yè)內(nèi)各醫(yī)院醫(yī)保工作討論群里看到小伙伴們對于判定標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)知展開激烈討論。本文就醫(yī)保結(jié)算清單其他診斷醫(yī)療資源消耗的界定與諸位同仁探討，僅代表個(gè)人觀點(diǎn)，不當(dāng)之處歡迎留言討論不吝賜教。

這種情況醫(yī)療機(jī)構(gòu)會被判定存在虛增診斷高套分組嗎？

DRG/DIP付費(fèi)下，局端依賴于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)作為分組依據(jù)，國家醫(yī)保局發(fā)布的《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范》（醫(yī)保辦發(fā)﹝2021﹞34號）（以下簡稱34號文）對其他診斷填報(bào)是這么要求的：

1.其他診斷定義：住院時(shí)并存的、后來發(fā)生的、或是影響所接受的治療和/或住院時(shí)間的情況。包括并發(fā)癥和合并癥。

2.其他診斷填寫要求

（1）僅包括那些影響患者本次住院醫(yī)療過程的附加病癥，這些附加病癥包括：需要進(jìn)行臨床評估；或治療；或診斷性操作；或延長住院時(shí)間；或增加護(hù)理和/或監(jiān)測。

（2）患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對本次住院主要診斷和并發(fā)癥的診斷、治療及預(yù)后有影響的，應(yīng)視為合并癥填寫在其他診斷。

（3）如果既往史或家族史對本次治療有影響時(shí)，ICD-10 中Z80-Z87 對應(yīng)的病史應(yīng)填寫在其他診斷。

（4）除非有明確臨床意義，異常所見（實(shí)驗(yàn)室、X-RAY、病理或其他診斷結(jié)果）無需編碼上報(bào)；如果針對該臨床異常所見又做其它檢查評估或常規(guī)處理，該異常所見應(yīng)作為其他診斷編碼上報(bào)。

（5）如果出院時(shí)某其他診斷仍為「疑似」的不確定診斷，應(yīng)按照確定的診斷編碼。

（6）按照要求將本次住院的全部診斷（包括疾病、癥狀、體征等）填全。

就（4）而言，如肝功能或腎功能只有實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢驗(yàn)指標(biāo)異常的，不伴有其他臨床癥狀，沒有分析評估，未做其它治療處理，建議要求醫(yī)院分別編碼上傳「肝功能檢查的異常結(jié)果【R94.500】」 、「腎功能檢查的異常結(jié)果【R94.400】」 ，不應(yīng)編碼上報(bào)「肝功能不全(CC)【K76.800x006】」、「腎功能不全(MCC)【N19.x03】」。

筆者認(rèn)為，依據(jù)以上填報(bào)要求，臨床如針對某MCC/CC診斷未使用針對該診斷的相關(guān)藥品，但有增加護(hù)理或監(jiān)測，有臨床評估，這種情況下，醫(yī)師填寫該診斷，醫(yī)保核查就不能視為未產(chǎn)生醫(yī)療資源消耗DRG異化→高套。因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)針對該MCC/CC有監(jiān)測、有評估。

思考：如（1）所提到的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)如僅針對某其他診斷進(jìn)行臨床評估或治療或診斷性操作或延長住院時(shí)間或增加護(hù)理和/或監(jiān)測，未針對該診斷進(jìn)行用藥等相關(guān)治療，此時(shí)醫(yī)保審核能判定該診斷為醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在虛增診斷高套分組嗎？

如何理解CHS-DRG2.0分組方案合并癥和并發(fā)癥列表解釋？

國家醫(yī)保局于2024年7月發(fā)布的CHS-DRG2.0分組方案，對于合并癥和并發(fā)癥列表解釋如下：既往通過回歸的方法觀測病例的合并癥或并發(fā)癥（用病例的其他診斷來標(biāo)記）對醫(yī)療費(fèi)用的影響，選出導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長超過20%的合并癥或并發(fā)癥。按照黃金分割原則，將其區(qū)分為「嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥（MCC）」和「合并癥或并發(fā)癥（CC）」。

綜合考慮合并癥或并發(fā)癥的嚴(yán)重程度、分組效能、病例數(shù)、資源消耗等因素，采用多目標(biāo)同時(shí)優(yōu)化的大數(shù)據(jù)方法進(jìn)行測算，并根據(jù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)分級的內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整，經(jīng)管理、統(tǒng)計(jì)和臨床專家論證后，形成「嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥（MCC）」和「合并癥或并發(fā)癥（CC）」。最終，共形成 4477 個(gè) MCC 和 8009 個(gè) CC。

思考：這里所指的「醫(yī)療費(fèi)用增長超過20%」能作為判定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在虛增診斷高套分組嗎？

目前各地醫(yī)保高套并發(fā)癥/合并癥審核方法：審核醫(yī)保基金結(jié)算清單其他診斷是否與病歷相符，有無診斷依據(jù)及相關(guān)治療。對于無相關(guān)治療，醫(yī)保審核視為高套分組。

舉例：醫(yī)保結(jié)算清單主診斷「m25.415」關(guān)節(jié)積液，其他診斷「I50.900x007心功能Ⅱ級（nyha分級（MCC）」，入組IU11骨病及其他關(guān)節(jié)病，伴嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥。

醫(yī)保審核結(jié)果：未發(fā)現(xiàn)針對心功能Ⅱ級相關(guān)藥物（無醫(yī)療資源消耗）結(jié)合檢驗(yàn)檢查與藥物治療等，綜合判斷該病例不符合「心功能Ⅱ級（nyha分級）」診斷標(biāo)準(zhǔn)，屬高套并發(fā)癥。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)申訴理由：患者男84歲，有心臟病史，一般體力活動即后出現(xiàn)疲勞、心悸、氣喘符合心功能Ⅱ級（nyha分級）診斷標(biāo)準(zhǔn)，行心臟彩超評估心功能、囑其注意臥床休息、避免情緒激動，加強(qiáng)巡視，屬于進(jìn)行臨床評估，依據(jù)34號文，其他診斷填寫要求僅包括那些影響本次住院醫(yī)療過程的附加病癥，這些附加病癥包括需要進(jìn)行臨床評估或增加護(hù)理和/或監(jiān)測，屬于產(chǎn)生醫(yī)療資源消耗。醫(yī)保局僅因醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對該診斷無相關(guān)藥物使用，即被醫(yī)保審核視為DRG異化高套分組，不成立。

筆者認(rèn)為：此醫(yī)療費(fèi)用非彼醫(yī)療資源消耗。CHS-DRG2.0分組方案里所說的醫(yī)療費(fèi)用是指國家醫(yī)保局通過各醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的其他診斷三年歷史數(shù)據(jù)中篩選出導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長超過20%的合并癥或并發(fā)癥，按照黃金分割原則，將其區(qū)分為「嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥（MCC）」和「合并癥或并發(fā)癥（CC）」。并非代表單份病例醫(yī)療資源消耗超過20%。

如何正確定義醫(yī)療資源消耗？

醫(yī)療資源通常定義為提供醫(yī)療服務(wù)的生產(chǎn)要素的總稱，通常包括人員、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療床位、醫(yī)療設(shè)施和裝備、知識技能和信息等。

筆者依據(jù)此解釋，有理由認(rèn)為：醫(yī)務(wù)人員針對某其他診斷（MCC/CC），雖然醫(yī)保審核認(rèn)為是「未產(chǎn)生醫(yī)療資源消耗」（未使用針對該診斷的相關(guān)藥品），但醫(yī)務(wù)人員因該診斷而產(chǎn)生了相關(guān)評估，或延長住院時(shí)間或增加護(hù)理和/或監(jiān)測等，醫(yī)保審核也應(yīng)視為有醫(yī)療資源消耗，而不應(yīng)視醫(yī)療機(jī)構(gòu)為「虛增診斷高套分組」。

2024年9月，筆者將此疑惑以郵件發(fā)送國家醫(yī)保局，但截止本文發(fā)稿前暫時(shí)未曾收到具體回復(fù)，可見下圖：

醫(yī)保結(jié)算清單的設(shè)計(jì)者之一焦建軍老師曾在一次講課中專門對醫(yī)療資源消耗作如下解釋：「比如患者高血壓，醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有用藥，但針對高血壓進(jìn)行了血壓監(jiān)測，這也屬于醫(yī)療資源消耗」。筆者還在一個(gè)業(yè)內(nèi)交流群內(nèi)將此問題與國內(nèi)實(shí)行DRG付費(fèi)地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)同仁們進(jìn)行探討，得到的部分回答截圖如下：

醫(yī)保審核應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)讓醫(yī)保審核結(jié)果「以理服人」

一、「八個(gè)要」

公眾號醫(yī)保筆記玄日月提出「八個(gè)要」：

一要加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院端的醫(yī)保結(jié)算清單的質(zhì)控。

二要強(qiáng)化DRG智能分組的可靠性、精準(zhǔn)性，積極推進(jìn)DRG智能審核。

三要對DRG賴依入組的「其他診斷」可能對本次住院不產(chǎn)生明顯影響的，組織DRG臨床醫(yī)療技術(shù)評審，結(jié)合34號文，根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療開展實(shí)際情況，細(xì)化不應(yīng)編碼上報(bào)的具體情形。

四要進(jìn)一步完善合并癥及并發(fā)癥列表內(nèi)容，進(jìn)一步完善細(xì)化疾病分組，賦予相應(yīng)權(quán)重，疏導(dǎo)歸善醫(yī)療行為。

五要完善定點(diǎn)醫(yī)院績效分配制度。

六要嚴(yán)格建立年度DRG付費(fèi)區(qū)域總額預(yù)算制度。

七要不斷提升DRG支付監(jiān)管人員的業(yè)務(wù)能力。

八要及時(shí)出臺DRG支付監(jiān)管法律法規(guī)，細(xì)化政策規(guī)定，進(jìn)一步優(yōu)化DRG支付負(fù)面清單內(nèi)容，讓定點(diǎn)醫(yī)院做到心中有數(shù)，讓DRG支付監(jiān)管人員有法可依。

筆者認(rèn)為，醫(yī)保審核查出醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在涉嫌違規(guī)數(shù)據(jù)，并不代醫(yī)療機(jī)構(gòu)就存在違規(guī)高套點(diǎn)數(shù)病例的情形。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需結(jié)合醫(yī)保結(jié)算清單其他診斷填報(bào)要求，再進(jìn)行相關(guān)佐證材料證明是否存在醫(yī)療資源消耗。

公眾號DRG時(shí)間也提出：由于各專家對產(chǎn)生醫(yī)療資源消耗的界定不一，無藥品消耗的診斷，有治療或者病程詳細(xì)記錄監(jiān)測、護(hù)理詳細(xì)記錄監(jiān)測均屬于存在醫(yī)療資源消耗，不應(yīng)涉嫌違規(guī)高套點(diǎn)數(shù)。

二、醫(yī)保審核與時(shí)俱進(jìn)，加大相關(guān)知識儲備，讓醫(yī)保審核結(jié)果「以理服人」

在醫(yī)療技術(shù)不斷更新的當(dāng)下，醫(yī)保審核人員只有不斷儲備、更新醫(yī)療知識，拓寬視野，才能使審核結(jié)果讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)心服口服，減少「拉鋸」?fàn)顟B(tài)。

以2024年中國心力衰竭診斷和治療指南為例：心衰高危人群（高血壓、糖尿病、血管疾病等）經(jīng)利鈉肽篩查（BNP>50 ng/L或NT-proBNP>125 ng/L），可預(yù)防心衰發(fā)生。在NYHA心功能Ⅱ/Ⅲ級的HFrEF患者中，沙庫巴曲纈沙坦減少了主要復(fù)合終點(diǎn)事件（心血管死亡和心衰住院）和心臟性猝死。MRA研究證實(shí)，在使用ACEI/ARB、β受體阻滯劑的基礎(chǔ)上加用MRA，可使NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級的HFrEF患者獲益，降低全因死亡、心血管死亡、猝死和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。如使用螺內(nèi)酯、依普利酮。對于已經(jīng)接受指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療、NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級、LVEF≤40%的HFrEF患者，使用達(dá)格列凈或恩格列凈能降低心衰加重或心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。達(dá)格列凈和恩格列凈對于全因死亡、心血管死亡和心衰住院率的改善效果是一致的。

從以上專家共識足可以看出：醫(yī)保審核專家不斷進(jìn)行醫(yī)學(xué)知識更新儲備的重要性。試想假如醫(yī)保審核人員不學(xué)習(xí)各類疾病診治的專家共識，如何能知道：NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了降低癥狀性HFrEF患者的全因死亡率和心血管死亡率、緩解心衰癥狀、改善身體機(jī)能和生活質(zhì)量而使用達(dá)格列凈和恩格列凈……

事前提醒永遠(yuǎn)比事后監(jiān)督更重要

公眾號鄭經(jīng)說雙D曾表示：「DRG/DIP付費(fèi)旨在通過對不同疾病診斷和治療方式進(jìn)行分組，并確定相應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)，以控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源合理配置，若沒有與DRG/DIP付費(fèi)相適應(yīng)的基金監(jiān)管，這一目標(biāo)可能難以實(shí)現(xiàn)。」

公眾號老徐編碼亦曾言：「如果沒有構(gòu)建一個(gè)公平公正的DRG/DIP付費(fèi)監(jiān)管環(huán)境，DRG/DIP付費(fèi)勢必會讓老實(shí)人‘吃虧’，讓老實(shí)人不再老實(shí)！」

筆者認(rèn)為，鑒于雙D 監(jiān)管下，醫(yī)保部門在監(jiān)管過程中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)入組并發(fā)癥和嚴(yán)重并發(fā)癥病組比例居高不下的局面，有關(guān)部門應(yīng)出臺相應(yīng)的規(guī)定，使醫(yī)保判定違規(guī)有據(jù)可循、讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)保判定心服口服。醫(yī)療機(jī)構(gòu)也會視規(guī)定為標(biāo)尺，規(guī)范診療行為。

筆者相信，事前提醒永遠(yuǎn)比事后監(jiān)督更重要，未來醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定是「相向而行，雙向奔赴」，而不是「貓捉老鼠、釣魚執(zhí)法」的尷尬局面。安陽市醫(yī)保局局長郝利民曾在一次會議上講到：目前對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在高套分組，醫(yī)保局很難界定。對此，筆者誠邀各位老師在留言區(qū)進(jìn)行觀點(diǎn)投票：

觀點(diǎn)A：其他診斷是MCC/CC，有病程詳細(xì)記錄監(jiān)測、護(hù)理詳細(xì)記錄監(jiān)測、無藥品消耗，即屬于存在醫(yī)療資源消耗，不涉嫌違規(guī)高套點(diǎn)數(shù)。

觀點(diǎn)B：其他診斷是MCC/CC，只有針對該診斷所產(chǎn)生有相關(guān)藥品、治療以及導(dǎo)致延長住院才屬于醫(yī)療資源消耗，不涉嫌違規(guī)高套點(diǎn)數(shù)。

參考文獻(xiàn)：

中華心血管病雜志【指南與共識】中國心力衰竭診斷和治療指南2024（上）

DRG時(shí)間：醫(yī)保監(jiān)管/多編次要診斷升級DRG撥付點(diǎn)數(shù)數(shù)據(jù)提取（二）

DRG DIP研習(xí)社：DRG付費(fèi)下，如何做好醫(yī)保基金監(jiān)管？

醫(yī)保筆記玄日月：基金監(jiān)管| 一篇講全違規(guī)使用醫(yī)保基金的各類情形

醫(yī)保筆記玄日月：探討 | DRG付費(fèi)下九類違規(guī)情形，可以這樣計(jì)算對醫(yī)保基金造成的損失額

鄭經(jīng)說雙D ：基金監(jiān)管|您作為專家，拍著良性說說，老實(shí)人會吃虧還是會占便宜？

老徐編碼：DRG高靠診斷問題如何應(yīng)對?

作者 | 郭瑋 河南省開封市隴海醫(yī)院

作者簡介 | 郭瑋，從事公立醫(yī)院醫(yī)保工作16年，專注醫(yī)保支付改革

監(jiān)制 | 章北海