什么才是公立醫院管理研究者發起臨床研究（IIT）的有效方式？

由國家衛生健康委發布的《醫療衛生機構開展研究者發起的臨床研究管理辦法》已正式施行兩月有余，為適應新形勢下醫學科技創新要求，醫院亟需探索建立科學規范的制度體系，積極推進醫療衛生機構研究者發起的臨床研究（以下簡稱IIT）科學發展。

為此，筆者立足管理部門視角，從立項管理、合同管理、過程管理以及結項管理四個方面提出相關建議，希望為醫院進行IIT管理提供參考。

作為項目的實施起點，立項管理是整個項目管理中較為重要的一環。IIT的研究目的包括：

①開展臨床研究，撰寫科研論文、指南;
②優化當前治療方案、探索新的診斷、治療技術;
③為開拓新適應證、藥物聯用提效等研究收集臨床信息等;
④研究疾病的成因、發展等。

對于IIT項目而言，只有研究目的明確，方案設計科學合理，才能夠保證研究結果具有說服力。據此，科學性審查是對項目可探究性、可操作性以及倫理合理性的有效把握。

在審查方式上，若本中心是參研單位，作為分中心項目，由于主研單位已經明確研究方案并保證該方案的一致性，承接科室只需填寫臨床試驗承接意向確認表，經管理部門形式審查后予以通過。

若本中心是主研單位，科學性審查應重點關注研究方案的設計及項目執行的可操作性，合理的研究設計可以有效減小研究風險，確保受試者安全。

開展科學性審查的委員應涉及臨床研究所屬專業、統計學專業等，評估內容包括：
①研究開展的價值。立項依據一方面來源于國內外研究進展，另一方面也可結合臨床實踐經驗，研究目的應準確表述，并體現研究層次和水平。
②研究方案的設計。方案的設計在方法學、統計學及可行性等方面應有充分的論證。

通過委員審查后的項目，如無修改意見可出具批件；若委員提出審查意見，研究者針對意見進行整改和補充，通過審查出具批件后，提交倫理委員會審批。

涉及人的臨床研究通過科學性審查后，需要獲得倫理委員會的審查和同意，才算正式立項，可以開展臨床研究。倫理審核的重點體現在兩個方面：風險與獲益和知情同意書。

風險與獲益評估。IIT實施中的風險主要來自：

①研究藥物的風險。如超說明書用藥中，對藥品使用的適應證、劑量、療程的改變; 未經驗證的聯合用藥，藥物的相互影響的毒性疊加風險等;

②研究操作的風險。研究者手冊是否具備，全過程質量管理方案是否完備，以及不良事件處理是否得當；

③研究人員與研究機構資質不匹配的風險。在研究團隊的搭建中，人員既往經驗、組成是否合理，研究內容中是否需要多學科專業醫生的共同參與，以及所需場所、設備是否滿足研究需求。

尤其是多中心項目開展過程中，將設備型號的匹配納入后期進行數據收集和處理的考慮范疇。

知情同意書評估:

①語言清晰、易懂。

尤其應向受試者明確「臨床診療」與「臨床研究」的區別，遵循受試者完全自愿原則參與研究。

②特殊風險告知詳盡。

超說明書用藥、聯合用藥均應詳盡告知，并采取必要的保護措施。

③明確研究藥物與相關檢查的費用，針對項目本身所開展的相關檢查應給予免費。

④合理的保險與補償。

特別針對干預性研究，如果出現與研究有關的損傷，研究者或其所在醫療機構應對受試者給予及時的免費治療，同時根據國家法律給予相應的賠償和經濟補償，這一點在知情同意書中必須明確告知。

面對風險程度較高的項目，倫理委員會有必要建議資助方為受試者購買保險，或是建議研究者與資助方簽訂協議，分擔研究的風險，以充分保證受試者權益及研究的順利開展。

IIT項目在通過科學性審查和倫理審查后，雙方會以簽署協議的形式明確研究內容。在IIT項目中，主要研究者（醫療機構）實際上承擔了研究責任與風險。

因此，在合同訂立過程中，管理部門務必要幫助研究者明確自身權責，劃分明確風險分界線，保證受試者權益，維護醫療機構和研究者合理權益，避免不必要的合同糾紛。

重點審查合同條款內容主要包括: 應遵循的法規、雙方的責任與義務、研究費用和付款進度、保險和賠償、爭議解決方式、違約與保密責任、利益沖突和資助方免責聲明等。

但在日常管理中，由于合同談判涉及多方意見的協商，加之存在的爭議點若沒有制度出處可供參考，容易形成僵持或一方過于強勢主導局面。

面對這些情況，管理部門如果可以提前公開合同要點和談判流程，將有助于提高合同審議效率。例如在廣東省藥學會藥物臨床試驗專業委員會的《藥物臨床試驗合同管理·廣東共識（2014年）》中，從合同的重要性、合同管理、合同內容、合同審核（形式審查、內容審查）、合同中的重要條款、經費類型、合同的保存這七個方面進行闡述，為合同的全流程化管理提供了較好的借鑒。

該版本尤其指出了要關注的重要條款，對象包括受試者權益、甲方（申辦者）職責、甲方（CRO）職責、乙方（研究機構/研究者) 職責、保密、爭議解決、生物樣本以及保險的約定與披露，為相關條款的撰寫指明了方向。

而在中國藥理學會藥物臨床試驗專業委員會撰寫的《藥物臨床試驗技術服務合同專家共識（2015年）》中，對合同應包含的內容、各方及職責、經費預算、保險在合同中的約定、受試者和研究者受損害的責任約定、研究者過錯應承擔的責任、申辦方或其代理人失職應承擔的責任、臨床試驗合同簽署的主體及承諾書的法律效力約定這八個方面進行了說明，其中，特別針對合同中涉及主體受損害、發生過錯以及失職的情況進行明確判定，相對于廣東共識2014 年版，在爭議的解決路徑方面進行了有效補充。

隨著臨床研究的規范化發展，廣東省藥學會在近幾年相繼發布了質量管理、受試者損害處理、受試者隱私保護、安全評價、信息安全等相關共識，作為除合同外，對規范試驗各方職責、權益和義務的重要支撐。

過程管理包括質控管理與經費管理。對于IIT項目而言，質控內容重點應該與風險目標對等，主要關注執行質量、執行進度以及倫理合規三大方面。

執行質量：研究方法的依從和規范性、關鍵數據的溯源與完整性、受試者管理、藥品/器械及樣本管理；

執行進度：項目整體進度、受試者招募進度、數據采集/錄入進度、經費執行進度；

倫理合規：倫理審查、知情同意、受試者權益風險控制和保障。

在質控的時間選擇上，試驗進行中的質控需盡早開始，質控時點可先密后疏，重點落實項目首例及前三分之一入組病例的質控，盡早發現問題并及時處理。中期質控可采取提交項目進展報告的形式，由研究者及團隊自行填寫提交，由管理部門進行記錄和評價。

在質控管理方式上，目前由于缺乏對 IIT項目的統一質控要求細則，從而導致因醫療機構管理標準的不同而出現管理差異。但為了有效落實監督檢查工作，明確的條款是必不可少的。

例如北京市衛生健康委根據《管理辦法》，制定了《北京市醫療衛生機構研究者發起的臨床研究監督檢查內容及判定原則（試行）》，進一步明確監督檢查內容和要求。

內容分為項目基本信息、立項審查、科學性審查、受試者保護、研究實施、方案變更和方案違背、數據質量與溯源情況、生物樣本管理、研究結題與暫停/終止等九個部分，共計21項指標。

醫療機構可根據不同類型、不同風險級別的臨床研究，選擇部分指標開展監督檢查，加強對「關鍵程序」和「關鍵指標」的核查。上述檢查指標對IIT研究設計、立項與備案、實施、過程管理、監督檢查等全過程都提出了嚴格的管理要求，引領著IIT研究邁入了全面監管的時代。

但與申辦方發起的注冊臨床試驗相比，IIT研究所獲得的資金支持有限，受試者管理、數據采集錄入乃至項目監查等諸多工作，都需要研究者團隊在臨床工作之余，付出大量的時間和精力。

管理部門在實施監管的同時，也應該從經費、團隊搭建、信息化系統等各方面給予支持，這是推動IIT研究高質量發展的有效策略：

例如管理部門定期開展系統化培訓，圍繞高質量項目需求，豐富培訓內容,將定期參加院內外專業培訓作為主要研究者的考核要求；

采取院外專家外聘的方式，邀請統計學、方法論等方面的專家提供方案咨詢；

制定SOP，并在此基礎上搭建臨床研究信息化管理平臺，涵蓋IIT研究全流程所有參與角色，實現數據錄入，可隨時調取，在立項、質控、結題等重點環節多角色協同辦理，在保障系統安全的前提下，促進全流程管理的高效便捷。

IIT經費管理的基本原則應在保障受試者安全和權益、保證臨床試驗質量的前提下，遵循「合法合規、公開公平、專款專用、分項管理、獨立核算」的原則進行管理，以確保經費的合理、有效使用，提高參與臨床試驗各方人員，特別是研究者的積極性，并保證參與臨床試驗各方人員獲取應得權益。

IIT研究經費通常由資助方根據協議計劃撥付到研究承擔單位后，納入醫院財務統一管理，單獨核算，專款專用。經費預算由雙方約定或符合受資助機構的相關正式文件要求，相關必要支出應考慮在內。

在經費使用過程中，需要注意以下三點：

①管理部門應當制定經費管理辦法;
②協議中，需明確列出免費項目、自費項目以及受試者補貼（若有）等;
③由于存在競爭入組等不可精準預算的因素，要做好經費使用記錄工作。

在結項管理環節，由于IIT研究存在競爭入組的情況，可能出現未入組完成關中心和入組例數滿足協議約定兩種情況，均需在結項前需提交關中心的報告說明，并完成研究經費的結算，在管理部門的結題審查通過后，主要研究者需要整理材料并完成歸檔。

隨著研究型醫院發展，對臨床研究提出了更高的要求，醫院有必要建立研究者評價體系，登記其項目完成質量，作為未來立項推薦的參考依據。

IIT臨床研究是醫學研究的重要組成部分，以臨床問題為導向，源于臨床，并最終服務和指導臨床工作為宗旨。由于國內外IIT管理的實踐理論體系缺乏，可借鑒的數據相對有限，本文存在一定的局限性，歡迎廣大同仁留言評論指正。

作者｜錢思帆 成都市第三人民醫院

監制 | 鄭宇鈞