頸椎“單開門”椎板成型術

頸椎“單開門”椎板成形術是治療多節段頸椎病、頸椎OPLL、頸部脊髓損傷的常用術式。該手術操作相對簡單、保留頸椎活動度、減壓范圍廣，具有獨特的優勢，當然也有其不足。下面對術式的技術細節、改良技術、并發癥進行回顧，做一分享。

一、技術細節

• 1.1適應證

對于存在明顯頸椎不穩、嚴重頸部軸性疼痛、單純神經根癥狀為主訴的患者，不建議行椎板成形術。頸椎前曲存在的患者最佳、頸椎變直的患者大多亦可取得良好效果。

• 1.2麻醉

患者清醒時觀察可耐受的后仰程度，插管時避免過度后仰。術中平均動脈壓（MAP）>80 mmHg,避免低灌注損傷發生，既往高血壓患者MAP需要更高。

• 1.3體位

合適的體位對于手術操作非常重要。Mayfield頭架固定是首選，可以更好的控制頸部屈伸，一些醫院沒有Mayfield頭架，牽引頭架也可，單純俯臥位沒有頭部固定是不建議的。

頭部可完全備皮，亦可部分備皮。床頭抬高、頭頸屈曲、頸背部水平、下巴微收、腹部懸空，這一體位可減少術區出血、亦可展開椎板，減少重疊，有利于開門操作。

• 1.4手術入路

銳性切開皮膚，沿中線進入筋膜水平。切皮前浸潤腎上腺素可減少出血，濃度一般為0.1%腎上腺素1ml（1mg）配到150ml 生理鹽水中。

注意觸摸棘突以確保在中線切開。中線是幾乎無血管的，淺層暴露時肌肉出血提示未沿中線打開。暴露至棘突后采用骨膜下剝離至側塊。盡可能多保留C2和C7或T1棘突的肌肉附著。

• 1.5側別選擇

開門側別的選擇基本對減壓無影響。如下圖所示，良好的開門寬度和程度可以使兩側減壓程度一致。對于存在神經根癥狀的患者，有根性癥狀側作為開門側，便于椎間孔切開減壓。

• 1.6開槽位置深度

術前觀察各個椎板CT，評估厚度，有助于確定術中操作的深度。開槽位置一般在V點處，即椎板向側塊移形處。偏外會進入側塊不易打開（甚至損傷椎動脈，后面有病例），偏內椎管擴大不足，甚至損傷硬膜和脊髓。下圖是筆者某次椎板切除時保存的圖片，從頸2-頸7，有助于大家理解不同椎板的厚度，一般從厚到薄是2、7、3、6、4、5。頸4、5椎板最薄。也可看到黃韌帶從下位椎板頭段覆蓋至上位椎板下1/2，分為左右兩半，存在中縫。

• 1.7門軸和開門

筆者最常采用超聲骨刀輔助開門和門軸的制作。開門側選擇切割刀頭；門軸側選擇3mm左右的“挖耳勺”狀或球狀刀頭。超聲骨刀比磨鉆效率高。先做開門側，再做門軸側，這樣可以通過“Spring”試驗檢查門軸的牢靠程度，選擇合適的門軸深度，逐漸做出更堅實的門軸。

在開門前，切斷椎板間連接的黃韌帶，可減少開門的阻力，減少門軸承受的拉力，減少門軸斷裂，尤其頸7的黃韌帶。

• 1.8 開門操作

做好開門側和門軸后，椎板是可以輕微活動的，此時可以進行開門操作。開門時可掰動棘突實現，亦可用配套器械的鉗子夾住椎板實現，之后用鉤子或椎板鉗切斷黃韌帶。這個過程要注意避免椎板突然回彈壓迫脊髓。開門時可能會靜脈出血。通過雙極電凝或止血明膠處理。椎板成形完成后出血會明顯減少。

• 1.9固定

固定的方式有鈦板、絲線、鉚釘、骨塊等。推薦鈦板固定，即刻穩定性較好，開門程度維持較好，可放心不帶頸托早期功能鍛煉，不要選擇過于堅硬的板，容易把門軸掰斷。文獻報道椎板打開距離和椎管前后徑擴大存在比值，約為10:4，即單開門鈦板為10mm，前后徑增加約4mm。當然數值并不準確，這和門軸的位置有關。門軸越靠外，開門程度越大。見下圖用的12mm的板，術前椎管前后徑8.78mm，術后16.90mm。

二、改良技術

• 2.1 頸3椎板切除

上圖做的手術就是頸3椎板切除+4-7單開門。為什么這么選擇呢？有以下幾個原因。

• 1）頸3椎板成型術后經常出現頸2-3椎板撞擊和骨性融合，損害頸椎活動度，見下圖。

• 2）頸3椎板成型需要切除更多的頸2上附著的頸半棘肌，肌肉損傷大。

• 3）頸3椎板切除后可見硬膜邊緣，有利于確定開門和門軸位置，簡化并精準化后續操作。

• 2.2 頸2椎板成型

有時候頸椎OPLL累計頸2椎管，需要充分減壓，可以選擇延長節段，對頸2進行開門操作。操作和其它節段類似，就是椎板厚度增加了，需做個更大的V槽，操作難度大一些。如下圖，開門寬度17.9mm，前后徑15.9mm，常用12、14mm的板。

• 2.3 頸2穹窿形減壓

頸2單開門對于頸部肌肉損傷很大，半棘肌、大直肌、下斜肌都損傷了。有時候頸2壓迫不太重，減壓程度要求不高時，也會采用穹窿形減壓，很好的保留了肌肉附著，術后軸性癥狀發生率明顯降低。對頸2進行穹窿減壓時需要切除頸3椎板以騰出操作空間，超聲骨刀是非常有幫助的動力器械。如下圖所示。

• 2.4 頸7椎板部分切除

頸7椎板部分切除如上圖所示。當頸6-7間隙不是最狹窄區域，可考慮頸7不采用單開門技術，而只切除頭端部分椎板。原因和優點是：1）保留頸7棘突，保存肌肉附著，減少肌肉剝離損傷，2）切除頭端椎板起到了約50%的單開門減壓效果，因為椎板頭端和黃韌帶往往是較狹窄區域。頸3椎板切除+頸4-6單開門+頸7頭端椎板部分切除，這一術式是筆者經常采用的術式。

在操作技巧上，先去除2mm頸6椎板下緣，增加骨性操作空間，再去除頸6-7之間黃韌帶，然后使用超聲骨刀縱行左右側各一刀（和開門位置一致）、橫行一刀，就可以取下長約7mm，寬約15mm的椎板，如上圖所示。

• 2.5 椎間孔切開減壓

對于多節段脊髓型頸椎病為主，同時存在神經根癥狀的患者，如果選擇單開門手術，可加做椎間孔切開術。該技術較容易在開門側進行，宜在椎板成形后進行。不建議為了降低C5神經根麻痹發生率而預防性椎間孔切開，多篇文獻顯示這樣做沒有意義。

三、并發癥

下面一組圖片是很慘痛的案例。圖片是患者病情平穩后來我院就診時的頸部動脈CTA，可辨別頸動脈和椎動脈。

通過上面四張圖片可見：（1）開門位置偏外。C4、5、6開門位置嚴重偏外，切割太深了；C7位置略偏外，切割太深了。術中損傷了椎動脈，家屬訴說術中輸了大量血液。術后即出現腦梗死，經過一個月治療才轉危為安。（2）門軸斷了。C5、6、7門軸斷了，C5椎板明顯陷入椎管。（3）對動力工具缺乏敬畏。超聲骨刀、磨鉆等能簡化手術，提高效率，是術者的有力武器。但是動力工具是雙刃劍，會造成嚴重損害。對局部解剖的理解，對深度和角度的把握，對動力系統反饋的精準感知都很重要。

• 3.1術后頸椎前凸減少

椎板成形術后平均頸椎前凸丟失>5度。減少C2附著肌肉的剝離可減少前凸丟失。一個病例系列指出做C3椎板切除前凸丟失為3度，做C3椎板成形術時為9度，其原因可能是C3椎板成形術時C2棘突上的肌肉剝離較多。

• 3.2軸性癥狀

首先，椎板成形術不適用于術前存在明顯軸性癥狀的患者；其次，采取盡可能多保留肌肉、尤其C2和C7肌肉附著點的方式，可以降低軸性頸痛的發生率；再者，術后不佩戴頸托，早期進行功能鍛煉，可降低軸性癥狀的發生。

• 3.3C5神經麻痹

以三角肌和/或肱二頭肌運動障礙為主要表現的并發癥。總體發生率約5%。采取物理治療、功能鍛煉和藥物治療，絕大多數患者會在術后6-9月內恢復運動功能。前提是及時復查影像，評估是否其它原因：門軸鍛煉等。

• 3.4遠期翻修

椎板成形術后翻修率很低。有學者報道了5例術后翻修的病例。其中開門不足、頸椎退變加重后再次椎管狹窄2例；頸椎活動度丟失導致臨椎病2例；椎間孔狹窄1例。如下表。

上圖可見椎板開門不足，數年后隨著頸椎退變加重，再次出現癥狀，接受翻修手術。

上圖為術后8年矢狀位MR，術后頸椎屈伸活動度消失，C6/7出現臨椎病，接受翻修手術。

綜上，頸椎單開門椎板成型術是一種安全有效的手術方式。提高手術技術，選擇合適范圍，充分擴大椎管，可取得良好結果，減少并發癥。

來源：脊柱文獻速遞

作者：河南省人民醫院 毛克政

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