早讀 | 冠心病介入臨床干貨，趕緊收藏起來！

國內諸多介入書籍，講大方法、方向的多，講實際操作細節的極少。而我們介入工作是一實際操作性的工作，理論再豐富，再簡單的冠脈病變，可能也做不下來。所以，在這里，來聽聽看一位臨床醫生的豐富經驗，與大家一起交流介入中的點點滴滴，以期共同促進共同提高！不足之處，歡迎批評指正。

經橈動脈行冠脈造影，多數習慣股動脈操作的術者用泰爾茂的多功能導管進右冠時多不習慣，不易進入。

我的經驗是：做完左冠造影后，透視下，略后退出左冠口，退出后，略逆時針旋轉前送管子至竇底（順時針旋轉，往往再次進入左冠）。出左冠后，前送管子，管尖上翹，多已到竇底。（左前斜位——管尖朝向脊柱，竇底多在膈肌上 2-4 cm 處）順時針旋轉（在竇底），至管尖朝向我們時，始輕提管子，多能順利彈入右冠。

該多功能導管最遠的那個彎曲比普通 JR 上翹，按股動脈常規操作方法，邊提邊轉，很容易管口已在右冠口上面，則很難到位。

橈動脈造影

常規選用泥鰍導絲，但全程需 X 線透視，否則易進入小分支，盲送導絲，可能造成血管損傷。

優點：橈動脈痙攣率低。

有醫療單位采用普通綠導絲行橈動脈造影，造影完畢，退導管前，送入綠導絲，用一 20 ml 或 50 ml 注射器在導管末端，邊推注鹽水，邊退導管（保留導絲在升主動脈）。送其他導管時，沿保留著的導絲送入即可。

優點：送導絲時不必全程透視，不易進分支血管。導絲支撐力好。缺點：橈動脈痙攣幾率偏高。

冠脈穿孔的處理

冠脈穿孔是 PCI 一大危急并發癥，有時必須帶膜支架處理，而國內許多導管室不備帶膜支架，患者病情不穩定，術者亦焦急萬分。怎么辦？

自制個帶膜支架，可能就解決問題。（本人與專家交流加上自己設想的方法，可能還有更好的方法，歡迎批評指正）

方法

需要兩個支架

1. 選好一個能覆蓋住穿孔部位的合適支架（stent 1）

2. 再拿一個同樣尺寸的支架（stent 2）

3. 把 stent 2 用高壓泵小壓力打起來，把支架撤出

4. 把支架 2 球囊用剪刀剪下，把囊芯抽出

5. 把支架 2 球囊套在 stent 1 上，注意兩端對齊

6. 把 stent 2 套在支架 1 上，小心地把 stent 2 捏在 stent 1 上（先小力氣捏，旋轉 90 度，再捏剩余部分，然后加大氣力捏平，注意支架表面不要有突起）。

這樣組合的帶膜支架就制好了，順導絲，送至病變處釋放即可。

支架大小的選擇

1. 支架直徑

目測選取支架，LAD 所選支架與所估計血管直徑比例，可為 1.1:1 ；而 LCX 所選支架與所估計血管直徑比例，可為（0.9-1.0）:1。

2. 支架長度

目測法：需選好盡可能暴露病變部位且不短縮的造影體位，（如：LADd 病變：正頭位；LADp 病變：右肩位或肝位）反復觀看以前放過支架的造影，根據已知支架的長度去鍛煉你的眼睛。久而久之，你的眼力就很準了。

球囊測量法：比較準確。選好球囊，到病變部位，擴張前或后，測一下病變長度。對選支架很有幫助。

導絲測量法：部分導絲前端有長度標示，可做參考。

造影角度的調整

展露病變是造影的基本要求，體位角度不佳，可能會遺漏病變。現對蜘蛛位造影角度，做一探討。常規角度多選 LAO 45 度、加足位 30 度。但病人心臟若垂位或橫位，此角度可能就不適合，需要做一調整。

巧用「吸屏氣動作」

深吸氣后屏氣動作，可使雙肺充氣，縱隔變窄，從而使彎曲的血管相對拉直。橈動脈造影時若鎖骨下動脈扭曲，慣用此法，以使導絲進入升主動脈。已被大家所熟識。

另外，升主動脈扭曲，右冠脈開口較高，導管不易到位時，用此動作可使血管暫時拉直，利于導管到位。若右冠脈彎曲，支架不能通過彎曲血管段時，采用此動作，亦可使血管暫時拉直，利于支架通過。

急性心肌梗死急癥 PCI 時的球囊

急性閉塞病變急癥處理時，導絲已過閉塞段至血管遠端，可球囊順導絲自閉塞處至遠端走一下，先不要擴張，造影看一下。若血流好，閉塞處狹窄不重，可撤出球囊，直接植入支架。因為 AMI 時，球囊擴張相對增加血栓的風險，能不擴張則不擴張。

還有一個好處，可以鑒別一下導絲是否在真腔，若球囊前行順利，則在真腔幾不可疑。萬一在假腔，球囊不擴張的話，影響也較小。

血栓負荷重時，撤球囊尤要注意，先前送一點球囊，再緩慢回撤，目的是不要把血栓帶回血管近端。曾有不少教訓：LADp 閉塞，球囊擴張后，把血栓帶到了前三叉，LCX 也閉塞了，弄得手忙腳亂、狼狽不堪。

重視球囊后擴張

藥物支架時代，尤應注意球囊后擴張問題。后擴張后，支架貼壁更好，血栓形成幾率明顯降低。老外的 PCI 后血管內超聲做的相當普遍，即使肉眼觀察支架貼壁已經很好了，而 IVUS 證實支架部分貼壁不良，何況肉眼支架貼壁欠佳的病例呢？

球囊推薦用非順應性球囊，長度短一些，在支架內高壓打起。由于國內病人的經濟情況，許多術者在支架時高壓釋放，若仍貼壁不良，加高壓球囊后擴，也不失為一種策略。曾見過多次日本術者在支架釋放時，支架釋放壓常達 20 atm 以上，超過爆破壓。在國內目前醫療環境下，建議不超爆破壓為妙。

冠脈造影的操練

初學者，早期冠脈造影可能管子老是不到位，左轉右轉不得法，始終進不了冠脈。

操作中應注意幾個問題：

1. 冒煙可否發現冠脈？

2. 冠脈開口正常嗎 ？向前？向后？向上？向下？

3. 升主動脈直徑正常嗎？

綜合判斷一下，造影管是否大致合適，若可以的話，先冒煙找到冠脈口位置，在此附近，轉動管子，提拉旋轉，順時針旋轉管子頭的走向，心中一定要清楚。

必要時冒煙來判斷管子是接近還是遠離冠脈口，從而決定旋轉的方向。不要盲目亂轉，即使偶爾轉進去，實際操作問題仍在，下一次可能障礙相同。

一定要多動腦，更重要的要有自信，我能行！高手轉動也基本是這種辦法，多操練，多動腦，一定能行。當然，一個很重要的問題，你一定得會判斷管子是否合適？若不合適，即使經驗再多，可能也事倍功半。

送導絲導管的竅門

無論送冠脈造影導管還是指引導管，導絲先行是必須執行的原則。導絲的塑形，多參考病變血管直徑來塑形，無定法。

個人體會是：硬導絲（綠導絲）或泥鰍導絲不要露出導管過長，一般 10 厘米左右比較合適。露出導管過長，股動脈途徑易進頸動脈、鎖骨下動脈，橈動脈途徑易進降主動脈。

主動脈增寬時，和助手協調不佳，未及時透視，易形成導管盤曲、折扣，給自己帶來不必要的麻煩。股動脈途徑，送導管，導絲先行，若無阻力，送導管可暫不透視，至導管尾端在病人膝蓋附近時，透視胸部，導絲多已在升主動脈，繼續操作即可。此法可減少吃射線量。

應注意前送過程中，有阻力，隨時停止，并透視觀察頭端情況，及時調整。若髂動脈扭曲，綠導絲不易通過，可改為泥鰍導絲小心通過。若扭曲明顯，并需 PCI，最好換長鞘，以通過扭曲段。

PCI 時保留指引導絲

PCI 時導絲應盡量放至血管遠端，這是應遵循的原則，許多站友已經講了很多了。球囊擴張后或需植入第二枚支架，導絲成功保留住是一很重要的一環。

方法：適當旋松 Y 型閥門（血液自閥門流出），左手拇指食指捏緊導絲，右手直接拉回球囊軟塑料段，將導絲及球囊推送段平行放在臺面上，左手食中無名三指按壓固定導絲，右手輕撤球囊推送桿段。

然后依序左手下撤并固定導絲，右手回拉球囊。球囊出閥門后，旋緊閥門，左手姆食指在閥門處捏緊導絲，右手把球囊從導絲中拉出。從而成功保留了導絲。熟練后，可不必共同固定在臺面上（懸空），左手固定導絲，右手輕拉球囊，雙手協調把球囊拉出。

導絲的塑形

一般病變：導絲塑形，前端彎曲直徑與血管直徑大體相同，略有角度。

高度狹窄病變：導絲前端彎曲直徑略小一些，更容易通過病變。

需進入邊支的導絲：彎曲的角度與邊支和主支血管近端的夾角相似，更容易操作。

支架釋放壓力問題

實踐中，很多人會問，支架打了多少壓力，12 個，為什么打 12 個？

是經驗指導我們打多少壓力嗎？不正確。目標支架直徑是我們打壓力的評判標準。大家對所處理病變血管直徑，要有較正確的評估，選擇大小合適的支架。

釋放支架時，打開的支架直徑與心中血管的直徑去對比，若小一些，就加大壓力釋放，而不是所謂的「壓力越大越好」，壓力太大，超過血管直徑，易出現遠端夾層，甚至血管破裂。

呂樹錚教授推薦的方法：釋放支架時，達到命名壓后，打造影劑，透視觀察，支架與血管近段的直徑差，若支架直徑仍小，就加上 4 個壓力左右，達目標直徑時即可。

術者心中一定要對所放支架的命名壓及增加幾個壓力支架直徑的變化，了若指掌，才能做到心中有數，而不是打多少壓力，一片茫然。

導管深插

拋磚引玉下。深插多在球囊或支架在冠脈內時完成，此時支撐力較大，不至于深插時 GC、GW 飛掉。準備深插時，旋開 Y 型閥，右手固定導絲球囊，左手前送 GC，多能深插到位。

必要時，可輕度旋轉 GC，透視狀態下操作，注意 GC 頭端與冠脈口的關系。若 GC 頭端已遠離冠脈口，可先調整 GC 接近或到位于冠脈口再深插。

距離不太遠時，輕退球囊，反作用力 GC 多可進入冠脈，再繼續操作。冠脈近端有斑塊者，盡可能避免深插導管，以免出現夾層等等并發癥。

肱動脈穿刺壓迫法

隨著橈動脈介入途徑的不斷推廣應用，愈來愈被患者和介入醫生所接受，隨之即來的，有時肱動脈的穿刺也成了不時之需。穿刺的問題，不細談了。

介入術后的壓迫問題，可能部分醫生尚不熟悉。現把我們采用的方法介紹給大家，不當之處，歡迎指正。用橈動脈壓迫夾即可，方法同橈動脈，綠點在穿刺內口處，兩邊的帶纏緊上臂（連不上之處，用膠布粘住接上），然后打壓后，撤鞘管，同橈動脈。手肘處附一自制直托（硬塑料或硬紙板制成長筒狀），避免肘部屈曲，即可。效果很好。

支架直徑的目測選擇

支架的直徑選擇是很重要的，選大了，易出現冠脈夾層、破裂；選小了，支架貼壁不良，增加血栓形成幾率。高手看 PCI 時造影，即可選出合適直徑的支架。是長期目看、經驗的結晶，需要多看、多練、多總結。

有對照物的選擇更為直觀，對照物：

1. 球囊

球囊打起來的直徑，和血管直徑去做對照。2.5 的囊，和血管直徑差一點，可選 2.75 支架；差得多一些，選 3.0、3.5 支架。差得更大，可選 4.0。

球囊擴張前，選一個合適直徑的球囊，既有利于隨后支架的置入，又有利于支架直徑的選擇。

2. GC

GC 直徑可作為選支架的參考，但準確性不如球囊。

另外，冠脈和影像增強器距離的問題，LAD、RCA 支架直徑一般選的稍大一點。譬如，目測 LAD 需 2.75 支架，那么選 3.0 多比較合適。LCX 多被放大，支架直徑選的稍小一點，譬如目測需 3.0，那么選 2.75 多較合適。

支架打開時，心里一定要裝有支架近遠端血管的直徑，打多少壓力，要去和血管直徑去做比較。支架打起來過程中，直徑比血管直徑還小，那就加大壓力，直到直徑基本等同。

不熟悉的話，可調過來一張支架前的減影圖像，來做對照，決定打多少壓力。當然要綜合兼顧支架近遠端的血管直徑，如果支架和遠端血管直徑已經等同或偏大了，而支架近端直徑仍小于血管直徑。

為防支架遠端血管夾層、破裂，壓力不要再加大了，可撤支架囊。改大一號的高壓囊在支架近段擴張。

支架打起來后，直徑大小仍然心中無底時， 還有個小竅門：支架囊撤壓，不撤球囊。原位造影，觀察一下，支架直徑與血管直徑的關系，若小于血管直徑的話，必要時，原位再高壓力擴張支架。

練目力的方法：把以前做過的病例重放，目測所需支架直徑及長度，和實際所選支架去做比較。反復練，反復總結，你的眼力水平大漲。

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