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今天再來探討讀者朋友提出的一個問題，問題原文復制如下：

他汀經常會導致服用者肝功不耐受, 為什么不把他汀放下去專門研究一下依折麥布+PCSK9的降脂效果? 我用的就是這個方案, 低密度被壓到了0.95, 這是以前服用他汀根本做不到的。

降血脂的藥物，當然不止他汀，目前依折麥布，PCSK9抑制劑類藥物，目前也是臨床上常用的藥物，從降脂作用機理上來說，這3個藥物各有千秋，從不同的作用靶點，都能夠發揮降脂作用。

他汀類藥物大家都很熟悉，是臨床上控制血脂的最常見藥物，這類藥物通過抑制肝臟的膽固醇合成，從而達到降低總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇的作用，而依折麥布則屬于膽固醇吸收抑制劑類藥物，起作用機理是阻斷膽固醇的腸道轉運，從而降低血脂水平，PCSK9抑制劑目前主要是注射劑的形式，通過抑制PCSK9的活性，減少肝臟低密度脂蛋白受體的降解，提升肝臟對于多余膽固醇的分解能力。

在降脂幅度方面，PCSK9抑制劑降脂作用最強，通常單獨用藥，都能使低密度脂蛋白降低60%以上；不同類型，不同劑量強度的他汀，能夠使低密度脂蛋白降低在30%到50%；依折麥布對低密度脂蛋白膽固醇的降低作用相對較弱，通常在15%到20%左右。

由于作用機制不同，這三種藥物都可以協同發揮作用，他汀+依折麥布，他汀+PCSK9抑制劑，他汀+依折麥布+PCSK9抑制劑，或依折麥布+PCSK9抑制劑的用藥方案，對于降脂藥物治療來說，都是可以使用的用藥方案。

從降脂強度來說，PCSK9抑制劑+依折麥布的組合，一定是顯著強于他汀類藥物，PCSK9抑制劑+依折麥布，能夠使低密度脂蛋白膽固醇降低在65%到70%左右，而即使是高劑量他汀，也只能使低密度脂蛋白降低50%左右。這位朋友分享的經驗也證明了這一點，依折麥布+PCSK9抑制劑，已經使他的血脂水平降到了1mmol/L以下，這已經是一個極低的血脂水平了。

但對于依折麥布+PCSK9抑制劑這樣的強效降脂組合，一般只建議對他汀完全不耐受的患者服用，而非主流的用藥方案。其中的原因，主要基于以下3個方面。

首先，他汀類藥物的廣泛應用，為其心血管保護作用積累了最充分的臨床證據，目前可以明確的是，他汀類藥物除了降血脂以外，還具有額外的抗炎，改善血管內皮功能等多重獲益。而慢性炎癥目前作為心血管疾病的重要風險因素，也是需要積極控制的問題之一，因此，使用他汀類藥物，不但帶來了降脂作用，還提供了額外的抗炎作用，而且具有明確的心血管保護作用。

相比之下，依折麥布，PCSK9抑制劑等藥物，雖然也具有明確的降脂作用，兩者組合帶來的降脂幅度甚至強于高劑量的他汀，但這樣的組合，在抗炎方面，并不具有他汀的額外作用，因此，可能血脂降得是足夠低了，但這個藥物組合，并不一定比他汀對心血管的保護作用更強。

其次，從用藥方式方面，他汀，依折麥布都是口服用藥，PCSK9抑制劑類藥物，目前都是需要皮下注射的藥物，不管是2到6周注射一次的單抗類藥物，還是每半年注射一次的英克司蘭，此類藥物注射給藥的方式，對于一些患者來說，還是不如口服藥物方便，因此，相比注射給藥的PCSK9抑制劑，他汀類藥物，或者他汀與依折麥布的組合，對某些患者來說也更易于接受。

第三，從用藥經濟性方面來說，雖然目前多種PCSK9抑制劑和依折麥布，都已經納入了醫保，但相比心血管基礎用藥的他汀來說，依折麥布+PCSK9抑制劑的組合，用藥費用方面，還是高出了不少，對于需要控制心血管疾病風險，又需要考慮用藥成本的患者來說，他汀類藥物的經濟性和藥物可及性顯著更高。

總而言之，目前依折麥布+PCSK9抑制劑的組合，在降脂強度方面要優于他汀，對于完全不耐受他汀藥物（低劑量也會有需要停藥的副作用），或者有他汀類藥物抵抗（服用他汀后血脂不降或降幅太低）的患者，可以考慮作為替代用藥方案來加強血脂控制，降低心血管疾病風險。

對于能夠耐受他汀類藥物治療的朋友，還是建議結合自身情況，優選他汀類藥物，在他汀用藥的基礎上，可以搭配依折麥布或PCSK9抑制劑類藥物，以進一步加強血脂控制，帶來更多的心血管獲益，單獨使用他汀，或在他汀基礎上聯合用藥的方案，能夠在降脂的同時，發揮抗炎，延緩動脈粥樣硬化等作用，獲益會更多。

最后還是要強調，正確看到他汀類藥物的不良反應風險，任何藥物都有可能有副作用，他汀長期服用的安全性已經經過了大量的臨床驗證，藥物的副作用風險，不會隨著藥物服用時間的累積而逐漸加大，通常在做好相關監測的前提下，長期服用他汀類藥物，其安全性多數情況下也沒有問題，但如果出現肝腎功能的變化，合用新的藥物時，服用他汀也要更注意做好監測。

還是那句話，對于用藥，我們是在權衡利弊情況下做出的一種藥效和安全性達到最優組合的評估，到底選什么藥，每個個體的情況不同，自然沒有千篇一律，他汀不是洪水猛獸，依折麥布和PCSK9抑制劑也不一定沒有用藥風險，結合自身情況，合理使用，在降脂的同時，盡快獲得更多的心血管保護作用，才是最重要的。