怪病、疑難病，不僅是患者心中難以逾越的鴻溝，也是很多醫者倍感頭疼的疾病。面對怪病、疑難病，很多人都會有一種誠惶誠恐的恐懼感，那種縈繞眾心頭的困惑，極為煎熬。怪病、疑難病，雖令很多人束手無策、誠惶誠恐，但也有些老中醫在治療這些疾病上琢磨出了一套妙招，譬如今天要分享的這篇文章，小編看完，恍然大悟，原來治療怪病、疑難雜癥不過是一步之遙啊！

怪病疑難病辨治水平是衡量中醫臨床醫師學術造詣和一個醫院醫療水平的重要尺度。暢達老師在長期的臨床實踐過程中對怪病、疑難病不斷進行觀察、思考和研究。

張仲景在《金匱要略》中已有關于“怪病”“不治之癥”論述。暢達老師認為所謂“怪病”“疑難病”是指在診療中病因復雜未明、診斷難以統一、醫治難度較大的一類疾病。它并不是一個規范的學術名詞，而僅僅是醫學界和民間廣泛流行的口頭術語。可以說疑難病涉及人體的各個系統，包括了人體的許多疾病，概括了臨床上眾多的奇病、怪病、宿疾、頑癥，以及病情復雜的疾病，是一個廣義的概念。也包括某些功能性疾病、慢性疾病、某些精神疾病和諸多診斷不明的疾病、惡性腫瘤及眾多的綜合征等疾病。

暢達老師認為“怪病”在臨床應包含兩方面含義：一是自己所了解疾病知識以外的病證。由于醫生專科所限、或由于醫生本人資歷、閱歷所限，對所面臨病癥沒有任何知識積累，無法做出判斷。二是業內公認的非同尋常的病證。怪病即罕見病。在一般醫學常識范圍內，沒有相關記載，無法做出合理解釋和判斷。他指出怪病具有以下四個特點：（1）病狀怪異、奇特、繁雜多端；（2）病程纏綿、遷延不愈；（3）多因復合，病機交錯，多臟相關；（4）治療方向迷茫。

一、怪病、疑難病臨床辨治思路

中醫治療疑難病，辨證是十分必要的。這些難治病就只有用中西醫結合治療，用中藥整體調理，才可減輕患者病痛，提高生活質量，延長生存時間，即中醫所謂的“帶病延年”。暢老曾經治一女性，32歲，患直腸癌，手術后一面用中藥調理，一面化療，經半年的治療，一切正常，臨床痊愈出院。隨訪4年，健康狀況良好。

暢達老師在遇到怪病、疑難病時，臨床辨治思路主要有以下幾個方面：

1.癥狀是疑難病臨床辨證的切入點

雖然怪病、疑難病臨床表現奇特、少見，但在繁雜的臨床表現中抓主癥仍然是臨床辨證的切入點，而能否在眾多的臨床表現中尋找主癥則需要深厚的中醫基礎理論功底和長期的臨床實踐經驗支持。主癥不應僅局限于病癥表現，還包括以發病時間和部位作為切入點進行的辨析。應注意特征性的舌象和脈象在怪病的辨證思維中所具有的重要的提示意義。

2.病證范圍清晰，從“病”切入進行辨證

面對無證可辨，從西醫的病和臨床檢查結果切入進行辨證。

3.體質是臨床重要的辨證切入點

在病人臨床癥狀無明顯特征，無法作為辨證根據時，體質便可以作為辨證的切入點。

4.應用中醫基本理論進行思考

全面應用中醫基本理論進行思考是最基本方法，基本理論越熟悉，思路越容易豁然開朗。

5.層次思維分析的辨證方式

怪病、疑難病很難有“頓悟”、直覺思維存在，只能進行層次分析，按照主癥- 病位- 病因- 病機進行逐一分析。臟腑辨證是最典型的層次分析的思維方法，它根據臨床脈證，首先辨識出其臟腑病位，再辨識出氣血陰陽盛衰，然后再分辨其寒熱屬性，待確立病機之后，最后立法、處方、用藥。

二、怪病、疑難病的辨證要點

暢達老師強調怪病、疑難病的辨證要點有：

1.細心觀察，認真傾聽，問診注意細節，注意脈、舌細小變化，注意既往治療過程。

2.注意服務態度，爭取患者信任，贏得治療依從性。

3.隨訪觀察，重復辨證，反復思考。

4.遣方用藥時注意不要用大處方，不要開很多藥，確定一個思路后要果斷用藥。

三、怪病的幾個特殊思維路徑

1.疑病多郁

遇到疑似難辨之癥，當以郁為思考的切入點。郁雖有氣郁、血郁、痰郁、火郁、濕郁、食郁之分，但是疑難雜癥中當以氣郁最為常見。因六郁以氣郁最為常見，也是其他五郁之基礎。所謂“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉”。從臨床角度觀察這類病大多數與精神、心理因素密切相關，患者往往自覺痛苦多，癥狀繁雜多變，但大多查無實質性病變，或雖為實質性病變，而不能定性、定位、明確診斷，臨床上常以心身疾病、功能性疾病或亞健康狀態者為主，多無形可辨。亦有部分病人因失治誤治，年深日久可發展為器質性病變。其病變以肝為主，涉及心脾。肝病最易延及他臟，故清代醫家黃元御在《四圣心源》中認為肝屬“厥陰風木”，并提出： “風木者五臟之賊，百病之長。凡病之起，無不因于木氣之郁。”魏之琇在《續名醫類案》中云： “肝為萬病之賊……”肝氣一郁，即克脾土，腹痛、腹脹、腹瀉，克于胃則氣逆作嘔，兩脅痛脹；化火上沖于心則心煩悸動；反侮于肺則嗆咳不已；下奪于腎則視物模糊、耳鳴。

風依于木，氣郁易于化火、動風，表現為眩、暈、麻、痙、顫、類中風。情志郁結，氣滯久則脈絡瘀阻，氣不布津還可液聚成痰，痰隨氣上下，無處不到，既可以內及臟腑，亦可以外流骨節經絡，因之表現出不同的臟腑經絡病變，從而使臨床疑似癥狀百出，復雜難辨，故有“諸病多從肝中來”之說。故疑難雜癥在疑似難辨之際，應著重從肝入手，首辨氣郁，并注意到化火、生風及夾痰、夾瘀等情況，從而在疑難雜癥辨治中執簡馭繁。特別是對女性患者更是如此。

2.怪病多痰

怪病多痰是指將一些癥狀怪異的病證從痰論治。之所以將痰引進疑難病證的診治，是因為一些怪異、奇特的疑難病證的表現和中醫所說的痰證相類似，用治療痰證的方藥常可收到良好的效果。痰是臟腑氣化功能失調所產生的病理產物，又是導致多種疾病的致病因素。痰濁可隨氣機升降，無處不到，上至腦髓，中至胸膈胃腸，皮膚腠理，臟腑經絡，下至四肢肌肉筋骨，無孔不入。“而其為物，則流動不測，故其為害，上至顛頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內外皆到，五臟六腑俱有”“火動則生，氣滯則盛，風鼓則涌，變怪百端，痰為諸病之源，怪病皆由痰成也”（《雜病源流犀燭·痰飲源流》）。因此，痰濁可以引起多種疾病，而且臨床表現復雜，變化多端，離奇古怪，辨證似是而非，頗為棘手，故有“怪病多痰”“百病兼痰”“痰瘀同源”之說。

痰的生成涉及外感、內傷等各個方面，是遭受多種致病因素所形成的病理產物，但另一方面，當因痰導致某一病證之后，則痰已成為直接發病原因，每與原始病因或其他病理產物合而致病。故在疑難雜癥辨治中，必須分別考慮痰的先后雙重因素以為辨治根據。

對痰的辨治還應注意到與它同源的其他病理產物相區別。如痰、飲、水濕，同出一源，俱為津液停積所成，但源雖同而流各異，各有不同的特點。痰之為病無處不到，濕系導致發病之因，二者為病多端，涉及病種更廣。痰、飲、水、濕四者源出一體，又可以互相轉化，故有“積水不散，留而為飲”“積飲不散，亦能為痰”“痰從陰化為飲，飲從陽化為痰”“水泛為痰”“痰化為水”“痰屬濕”“積濕生痰”等論述，指明了相互之間的關系和轉變。彼此之間雖可以互相相通地治療，但四者之間又絕對不能混為一談。

治痰原則須以化痰、祛痰為大法。化痰能使痰歸正化，消散于無形，或使其稀釋排出體外，其適應的范圍最廣，可用于實證病勢不甚或臟氣不足，因虛生痰者。祛痰能蕩滌、祛除內壅的積痰，包括滌痰、豁痰、吐利等法，適用于邪實而正不虛，病勢驟急或病延日久，頑痰、老痰膠固不去者。如中風后遺癥，在相當長的時間里，痰象特別明顯，中風病人在神志恢復之后，所出現語言謇澀、口眼歪斜、舌體不正、口角流涎等癥，治療以清熱化痰為主，用黃連溫膽湯加菖蒲、郁金、遠志、膽南星、天竺黃、僵蠶、地龍、全蝎等，連續使用，直到語言基本清晰，再配合活血化瘀藥，以補陽還五湯益氣活血。暢達老師主張在痰涎壅盛情況下，不宜過早用大量的黃芪，因其可補氣，亦可產生壅氣、滯氣的弊端。再如對癲癇，治痰是第一選擇，一般是清熱化痰，佐以鎮靜息風，亦可在溫膽湯的基礎上加清熱藥，加鎮靜息風藥，有時也可配合柴胡龍骨牡蠣湯同時使用。

3.久病多瘀

因疑難雜癥一般病程較長，遷延不愈，往往引起人體臟腑經絡氣血的瘀滯，也就是古代醫家所說的久病入絡。

“病久入深，榮衛之行澀，經絡時疏，故不通”（《素問·痹論》）； “人知百病生于氣，而不知血為病之胎也”（《證治準繩》）。瘀血與痰濁一樣，既是某些病因所形成的病理產物，又是導致多種病證的病理因素，在臨床上涉及的范圍也甚為廣泛，不論任何疾病，或是在病的某一階段，凡是反映“瘀血”這一共同的病理特征，都可按照異病同治的原則，采用（或佐用） “活血祛瘀”法。在疑難雜癥中，雖為同一血瘀證，由于病情有輕重緩急的不同、致病因素多端、標本邪正虛實有別、臟腑病位不一，癥狀特點各異或為主癥，或僅為兼夾癥，并可因病的不同而反映出各自特殊性。在應用活血祛瘀這一治療大法時，還當具體情況具體分析。病情輕者，當予緩消，采用活血、消瘀、化瘀、散瘀之品；病情重者，當予急攻，采用破血，通瘀，逐（下）瘀之品。依此準則，選方用藥自可恰到好處。臨床對活血祛瘀法的應用，雖然甚為廣泛，并有一定的獨特效果，但必須注意人身之氣血宜和而不宜伐，宜養而不宜破。對活血祛瘀藥的選擇，必須符合辨證要求，盡量注意發揮各個藥物的特長和歸經作用。特別是蟲類祛瘀藥為血肉有情之品，形勝于氣，走竄善行，無處不到，如水蛭、虻蟲、地鱉蟲、穿山甲、蜣螂蟲等，均屬祛瘀之峻劑，性雖猛而效甚捷，必要時可權衡用之。

四、疑難病辨治過程中的注意事項

1.對于疑難雜病的診治，應以動態平衡為原則

把握人體陰陽平衡，可“無問其病，以平為期”如傷寒少陰病，患者腹瀉不止，干嘔心煩，四肢發涼，脈微欲絕。此乃真陽不能固守，而陰液隨之內竭，陰寒極盛，逼迫虛陽上越所致。應急用白通湯破陰回陽，宣通上下。但為防止陰寒過盛對清熱的格拒，故加入咸寒苦降的豬膽汁配合人尿用以反佐，即“甚者從之”，以期達到調和陰陽、回陽救逆的目的。

2.治療疑難病要有方有守

中醫有兩句名言：“治急性病要有膽有識，治慢性病要有方有守。”這是經驗之談。臨床上疑難病多是慢性病，治療過程中必須遵循“有方有守”的原則。所謂“有方”即是說在辨證的基礎上，應有一個符合病情的方藥，這個方藥是由理、法組成的。具有治療作用，或輔助調理的功能，而不是無章可循的“大雜燴”。所謂“有守”，是指有效的方藥要堅持服用，不要隨意更改。即使是變通，也應根據病情隨癥加減，不能把主方三天兩頭改得不成體統。

本文選自《名中醫暢達醫論醫案》（中國中醫藥出版社出版，李祥林主編），悅讀中醫整理。

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